地文那辛（Desvenlafaxin）：作为文拉法辛活性主要代谢物的血清素去甲肾上腺素再摄取抑制剂
地文那辛（化学名称O-脱甲基文拉法辛）是一种选择性血清素去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI），在药理学上是文拉法辛的活性主要代谢物。在美国，地文那辛以普瑞斯蒂克（Pristiq）商品名于2008年获批，在欧洲，EMA于2010年针对重度抑郁症授予上市许可，但制造商于2018年将该产品从欧洲市场撤出。
因此，地文那辛目前在德国不被定期提供，但在特殊情况下可通过国际药房获取。在美国、加拿大、澳大利亚和某些拉丁美洲国家，该药物仍然被广泛使用。该药物在成人重度抑郁症治疗中占有重要地位，特别是对于对文拉法辛反应良好但因CYP2D6多态性导致血药浓度波动较大的患者。
作用机制
地文那辛通过抑制血清素和去甲肾上腺素在突触前神经末梢的再摄取而发挥作用，其对血清素转运体（SERT）的亲和力略低于对去甲肾上腺素转运体（NET）的亲和力，与文拉法辛相比。这种双重作用增加了两种神经递质在突触间隙中的浓度，是抗抑郁效果的基础。
与必须在肝脏中经由CYP2D6代谢为地文那辛的文拉法辛不同，地文那辛本身就是活性形式。对于CYP2D6弱代谢者或超快速代谢者（约占欧洲人口的7%）的患者，文拉法辛通常显示疗效不一致，但使用地文那辛时血药浓度更为均匀稳定。这使得该药物对于经过药物遗传学评估的患者特别有价值。
从药代动力学角度，口服生物利用度约为80%，半衰期11小时，经过结合后从肾脏消除。药代动力学是线性的且可预测的，这促进了剂量的滴定。
应用领域
- 成人重度抑郁症：标准SNRI适应症
- 更年期潮热：超说明书用药，在美国已在某些研究中进行了测试（Hot Flushes）
- 广泛性焦虑症：超说明书用药，已被文拉法辛和度洛西汀所取代
- 慢性疼痛综合征：超说明书用药讨论，数据有限
给药和用药
标准剂量：每天一次50毫克，大约在一天的同一时间。较高剂量（100毫克、150毫克、200毫克）在研究中并未显示明确的更优效果，反而会导致更多不良反应。
肾脏功能不全：在中度至重度功能障碍时需要减少剂量或避免使用，因为地文那辛主要经肾脏消除。肝脏功能不全：在中度至重度功能不全时需要进行剂量调整。
老年患者：标准剂量50毫克，由于低钠血症风险增加需谨慎增加剂量。
停止治疗：在至少4周内缓慢停药，以避免停药症状。
不良反应
非常常见：恶心（特别是在前几周），口干，眩晕，睡眠障碍，出汗，便秘，性功能障碍（性欲减退、勃起功能障碍、延迟射精），疲劳。
常见：头痛，震颤，食欲减退，体重减轻，血压升高（剂量相关），心动过速，瞳孔散大。
严重，罕见：自杀思想，特别是在前几周及年轻患者中，低钠血症（主要在老年人中，通常为SIADH），与其他血清素能药物结合时的血清素综合征，癫痫发作，出血倾向（特别是与非甾体类抗炎药或抗凝血药联用时的胃肠道出血），QT间期延长，窄角青光眼激发。
重要：患者及其亲属应在前几周内留意心情恶化、自杀思想或异常行为改变，如有疑问应立即寻求医疗帮助。
药物相互作用
- 单胺氧化酶抑制剂（苯乙肼、嗎氯苯基丙胺、利奈唑胺）：危及生命的血清素综合征，联合使用禁忌，至少需要14天的停用期
- 其他血清素能药物（SSRI、曲普坦、普瑞巴林、锂、圣约翰草）：血清素综合征风险，需要谨慎及患者教育
- 非甾体类抗炎药和抗凝血药：出血风险增加，特别是胃肠道出血
- 延长QT间期的药物：加成QT延长
- 酒精：加成中枢神经系统效应
- 他莫昔芬：可能经过CYP2D6产生相互作用，但比文拉法辛的相关性较低
特殊提示
妊娠和哺乳期：地文那辛在妊娠期间应仅在严格临床指征下使用。SNRI在妊娠第三个三月期可在新生儿中引发适应障碍、呼吸抑制和持续性肺动脉高压。在哺乳期间，该药物可以使用，但需观察婴儿。
血压监测：地文那辛可剂量依赖性地升高血压。治疗前及治疗期间进行血压测量，如患有高血压应考虑调整治疗方案。
自杀倾向：与所有抗抑郁药一样，在前几周内可能出现自杀思想，特别是在年轻患者中。患者教育和密切监督很重要。
停药症状：突然停止治疗可引发眩晕、恶心、头痛、易激惹、睡眠障碍、视觉障碍、电击感。在4周或更长时间内逐步减少剂量是标准做法。
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常见问题
地文那辛相比文拉法辛有什么优势？
地文那辛是活性形式，无需先经过肝脏中的CYP2D6转化。对于具有不寻常CYP2D6基因型（弱代谢者或超快速代谢者）的患者，地文那辛的血药浓度更均匀且可预测。在研究中，两种物质的疗效相当，不良反应谱相似。
地文那辛何时对抑郁症起效？
首次改善在2至4周内可感觉到，完全反应在6至8周内发展。如果8周后疗效不足，应与医生讨论是否需要增加剂量、更换药物或联合治疗。
为什么地文那辛在德国不被定期提供？
辉瑞于2018年将地文那辛（普瑞斯蒂克）从欧洲市场撤出，主要出于经济原因，因为文拉法辛仿制药价格便宜且易于获得，且对大多数患者的附加值有限。在美国，它仍在市场上销售。可通过国际药房在个别情况下进口。
停药症状怎么办？
如果停药后出现眩晕、恶心、头痛或电击样感觉，应进行更缓慢的剂量减少，必要时重新使用先前的剂量并尝试更缓慢的停药。在4至8周或更长时间内的逐步减少可明显降低风险。
参考文献
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