Desvenlafaxin: SNRI als aktiver Hauptmetabolit von Venlafaxin

Desvenlafaxin (chemisch O Desmethylvenlafaxin) ist ein selektiver Serotonin Noradrenalin Wiederaufnahmehemmer (SNRI), der pharmakologisch der aktive Hauptmetabolit von Venlafaxin ist. In den USA wurde Desvenlafaxin 2008 unter dem Handelsnamen Pristiq zugelassen, in Europa hat die EMA die Zulassung 2010 für Major Depression erteilt, der Hersteller hat das Präparat allerdings 2018 vom europäischen Markt zurückgezogen.

In Deutschland ist Desvenlafaxin daher aktuell nicht regulär verfügbar, kann jedoch im Einzelfall über internationale Apotheken bezogen werden. In Ländern wie USA, Kanada, Australien und einigen lateinamerikanischen Ländern ist es weiterhin etabliert. Der Wirkstoff hat einen festen Platz in der Therapie der Major Depression bei Erwachsenen, insbesondere bei Patientinnen und Patienten, die auf Venlafaxin gut ansprechen, aber durch CYP2D6 Polymorphismus stark schwankende Spiegel zeigen.

Wirkmechanismus

Desvenlafaxin hemmt die Wiederaufnahme von Serotonin und Noradrenalin in den präsynaptischen Nervenendigungen, mit etwas geringerer Affinität für den Serotonin Transporter (SERT) als für den Noradrenalin Transporter (NET) im Vergleich zu Venlafaxin. Diese duale Wirkung erhöht die Konzentration beider Neurotransmitter im synaptischen Spalt und ist die Grundlage der antidepressiven Wirkung.

Anders als Venlafaxin, das in der Leber durch CYP2D6 zu Desvenlafaxin metabolisiert werden muss, ist Desvenlafaxin selbst die aktive Form. Patientinnen und Patienten, die Poor oder Ultra Rapid Metabolizer für CYP2D6 sind (etwa 7 Prozent der europäischen Bevölkerung), zeigen unter Venlafaxin oft inkonsistente Wirkung, profitieren aber bei Desvenlafaxin von gleichmäßigeren Spiegeln. Das macht den Wirkstoff vor allem bei pharmakogenetisch charakterisierten Patientinnen und Patienten interessant.

Pharmakokinetisch ist die orale Bioverfügbarkeit etwa 80 Prozent, Halbwertszeit 11 Stunden, Eliminierung renal nach Konjugation. Die Pharmakokinetik ist linear und vorhersehbar, was die Dosistitration erleichtert.

Anwendungsgebiete

• Major Depression bei Erwachsenen: Standard SNRI Indikation
• Hitzewallungen in der Menopause: Off label, in den USA in einigen Studien geprüft (Hot Flushes)
• Generalisierte Angststörung: off label, durch Venlafaxin und Duloxetin verdrängt
• Chronische Schmerzsyndrome: off label diskutiert, Datenlage begrenzt

Dosierung und Einnahme

Standarddosis: 50 mg einmal täglich, etwa zur gleichen Tageszeit. Höhere Dosen (100 mg, 150 mg, 200 mg) zeigen in Studien keinen klar überlegenen Effekt, dafür mehr Nebenwirkungen.

Niereninsuffizienz: bei mittelschwerer bis schwerer Funktionsstörung Dosis reduzieren oder Anwendung vermeiden, da Desvenlafaxin überwiegend renal eliminiert wird. Leberinsuffizienz: bei mittelschwerer bis schwerer Insuffizienz Dosisanpassung erforderlich.

Ältere Patientinnen und Patienten: Standarddosis 50 mg, vorsichtige Steigerung wegen erhöhter Hyponatriämie Gefahr.

Therapieabbruch: langsam ausschleichen über mindestens 4 Wochen, um Absetzsymptome zu vermeiden.

Nebenwirkungen

Sehr häufig: Übelkeit (vor allem in den ersten Wochen), Mundtrockenheit, Schwindel, Schlafstörungen, Schwitzen, Verstopfung, sexuelle Dysfunktion (verminderte Libido, Erektionsstörung, verzögerter Orgasmus), Müdigkeit.

Häufig: Kopfschmerzen, Tremor, Appetitminderung, Gewichtsverlust, Blutdruckanstieg dosisabhängig, Tachykardie, Mydriasis.

Schwerwiegend, selten: Suizidgedanken vor allem in den ersten Wochen bei jüngeren Patientinnen und Patienten, Hyponatriämie (vor allem bei Älteren, oft als SIADH), Serotonin Syndrom in Kombination mit anderen serotonergen Wirkstoffen, Krampfanfälle, Blutungsneigung (besonders gastrointestinal in Kombination mit NSAR oder Antikoagulantien), QT Verlängerung, Engwinkelglaukom Auslösung.

Wichtig: Patientinnen und Patienten und Angehörige sollten in den ersten Wochen auf Verschlechterung der Stimmung, Suizidgedanken oder ungewöhnliche Verhaltensänderungen achten und im Zweifel ärztliche Hilfe suchen.

Wechselwirkungen

• MAO Hemmer (Tranylcypromin, Moclobemid, Linezolid): lebensbedrohliches Serotonin Syndrom, Kombination kontraindiziert; mindestens 14 Tage Karenz
• Andere serotonerge Wirkstoffe (SSRI, Triptane, Tramadol, Lithium, Johanniskraut): Serotonin Syndrom Risiko, Vorsicht und Aufklärung
• NSAR und Antikoagulantien: erhöhtes Blutungsrisiko, vor allem gastrointestinal
• QT verlängernde Wirkstoffe: additive QT Verlängerung
• Alkohol: additive ZNS Effekte
• Tamoxifen: mögliche Interaktion über CYP2D6, allerdings weniger relevant als bei Venlafaxin

Besondere Hinweise

Schwangerschaft und Stillzeit: Desvenlafaxin sollte in der Schwangerschaft nur nach strenger Indikation angewendet werden. SNRIs im dritten Trimester können beim Neugeborenen Anpassungsstörungen, Atemdepression und persistierende pulmonale Hypertonie auslösen. In der Stillzeit ist die Anwendung möglich, Säugling beobachten.

Blutdruckkontrolle: Desvenlafaxin kann den Blutdruck dosisabhängig erhöhen. Vor Therapie und im Verlauf Blutdruckmessungen, bei Hypertonie ggf. Therapieanpassung.

Suizidalität: wie bei allen Antidepressiva sind in den ersten Wochen suizidale Gedanken vor allem bei jüngeren Patientinnen und Patienten möglich. Aufklärung und engmaschige Begleitung sind wichtig.

Absetzsymptome: abrupter Therapieabbruch kann Schwindel, Übelkeit, Kopfschmerzen, Reizbarkeit, Schlafstörungen, Sehstörungen, elektrische Sensationen (electric shock sensations) auslösen. Eine schrittweise Reduktion über 4 Wochen oder länger ist Standard.

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Häufig gestellte Fragen

Quellen

• FDA Fachinformationen Pristiq (Desvenlafaxin)
• AWMF S3 Leitlinie Unipolare Depression
• Gelbe Liste, Desvenlafaxin Wirkstoffprofil
• BfArM, Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte