去甲肾上腺素：脓毒性休克的作用
去甲肾上腺素，国际上也称为去甲肾上腺素（INN），是由肾上腺髓质及交感神经系统的节后神经元产生的体内儿茶酚胺。作为药物（商品名称Arterenol、Sinora及通用制剂），去甲肾上腺素在急救和重症监护医学中已确立地位。根据国际指南（幸存脓毒症活动），它是脓毒性休克的首选血管升压药，并进一步用于心源性休克、神经性低血压和重症难治性低血压。
在临床实践中，去甲肾上腺素作为持续输注通过中心静脉通道给予，并在密切血流动力学监测下进行滴定。治疗的目标不是特定的峰值血压，而是足够的器官灌注，通常通过平均动脉压(MAP)和乳酸或尿量等补充指标来衡量。该应用应由具有重症监护医学专业知识的经验丰富的医生处理，因为错误的给药或外渗可能导致严重伤害。
作用机制
去甲肾上腺素优先与血管平滑肌的alpha 1受体结合，导致明显的动脉和静脉血管收缩。这增加了全身血管阻力和平均动脉压。此外，心肌上的beta 1受体得到中等程度的激活，这轻微增加心脏收缩力并支持至少部分的心排量。alpha 2和beta 2的作用相对较小。
与多巴胺（主要为beta 1）和肾上腺素（alpha和beta）相比，去甲肾上腺素采取了一种聚焦策略：通过血管收缩增加压力，更低的心动过速，更少的心律不齐倾向。与苯肾上腺素（纯alpha 1激动剂）相比，额外的beta 1效应确保了搏出量下降不会太多。这种混合在脓毒性休克中特别有利，因为明显的血管扩张占主导地位，而心排量通常已经代偿性增加。
静脉内给予后的半衰期很短，约为两分钟。因此，去甲肾上腺素必须作为持续输注给予。分解通过儿茶酚胺-O-甲基转移酶(COMT)和单胺氧化酶(MAO)快速进行。在突然停止输注时，血压在几分钟内下降。
应用领域
- 脓毒性休克，根据幸存脓毒症活动指南在充分液体复苏后作为首选血管升压药
- 心源性休克，通常与多巴胺或米力农等正性肌力药联合使用
- 神经性休克，脊髓损伤后因交感神经张力丧失导致的血管扩张
- 过敏性休克，作为肾上腺素治疗的补充用于持续性低血压
- 麻醉期间周围性低血压，尤其是椎管内麻醉和某些麻醉药的交感溶解作用
- 术后难治性低血压，重症监护病房中的个别指征
去甲肾上腺素不能替代充分的液体补充和病因治疗。在低血容量性休克中，必须首先补偿液体或血液损失。脓毒症的抗生素、心源性休克的再灌注或难治性休克的糖皮质激素仍然是必需的。
用量和用法
初始剂量：通常为每分钟每公斤体重0.05至0.1微克，通过输液泵以中心静脉通道给予。根据血压目标以0.05微克步进增加，通常为平均动脉压(MAP) 65 mmHg，对于既往高血压患者可个别更高。
给药范围：通常为每分钟每公斤体重0.05至1.0微克。更高的给药量(超过每分钟每公斤0.5微克)通常提示治疗升级，如血管升压素等额外的血管升压药、脓毒性休克的糖皮质激素(氢化可的松)或重新评估鉴别诊断。
给予途径：优先通过中心静脉导管，因为外渗进入周围组织可能导致严重坏死。在院前急救中，去甲肾上腺素可稀释后经外周静脉输注，尽可能短期且仅作为过渡措施。
减量：稳定后分小步进行(每分钟每公斤0.02至0.05微克，每10至30分钟)。突然停止可能引起反弹性低血压。
不良反应
常见：心动过速、头痛、焦虑、震颤、苍白、出汗、恶心。
血流动力学相关：超剂量时出现高血压并伴有靶器官负荷，剂量过高时周围血管收缩伴随肢端、腹部器官和肾脏灌注减少。特别是肠系膜血流灌注不足可能导致缺血。
心脏作用：作为血压快速升高的反射性反应的心动过缓，室上性和室性心律不齐，心肌耗氧量增加。
局部并发症：外渗导致组织坏死，因此必须进行中心静脉给予且导管功能良好。局部用苯妥拉明作为渗液的解毒剂已确立。
代谢：高血糖、乳酸值升高、低钾血症。这些变化可能使脓毒症监测复杂化。
相互作用
- 单胺氧化酶抑制剂(反苯基环丙胺、吗氯贝胺、司来吉兰)和三环类：去甲肾上腺素的作用明显增强，可能出现高血压危象。需要剂量调整和密切监测。
- 卤化吸入麻醉药(哈罗烷、异氟烷、七氟烷)：心肌敏感化，给予儿茶酚胺时心律不齐风险。
- β受体阻滞剂：alpha作用相对增强，血管收缩显著，心动过缓。
- α受体阻滞剂(苯妥拉明、多沙唑嗪、坦索罗辛)：压力效应减弱。
- 茶碱：联合使用时心律不齐倾向增加。
- 血管升压素、肾上腺素、苯肾上腺素、多巴胺：加合或相反的血流动力学作用，需要针对性的重症监护医学控制。
特殊提示
妊娠：数据有限。在生命体征指征下可进行应用，理想情况下应在具有产科和重症监护医学经验的中心进行。哺乳期：无关紧要，因为口服生物利用度低，静脉内应用在紧急情况下进行。
儿童：应用在儿科重症监护中已确立，按体重调整并进行个别滴定。
既往病史：冠状动脉病变、重度高血压、甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤、重度外周血管闭塞性疾病患者谨慎使用。在这些情况下，应特别仔细地权衡指征和剂量。
监测：持续心电图监测、有创动脉血压测定、定期乳酸和酸碱平衡检查、尿量监测。常常采用中心静脉氧饱和度(ScvO2)作为器官灌注的标志。
避光：去甲肾上腺素对光敏感，输液管路和注射器应该得到保护，褐色变色表示分解和效能损失。
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常见问题
为什么在脓毒性休克中优先选择去甲肾上腺素而非其他血管升压药？
在脓毒性休克中，明显的血管扩张占主导地位。去甲肾上腺素主要在alpha 1受体处发挥作用，恢复血管张力，而不像肾上腺素那样强烈增加心率。研究(例如SOAP II)和幸存脓毒症活动因此明确支持去甲肾上腺素作为首选药物。
去甲肾上腺素渗入组织会发生什么？
外渗导致强烈的局部血管收缩，可能导致缺血和坏死。立即措施是停止输注并用苯妥拉明进行局部浸润。之后进行创口观察和必要时的塑形外科评估。
使用去甲肾上腺素时应该维持什么血压？
标准目标是平均动脉压65 mmHg。对于慢性高血压患者，个别更高的目标值是有意义的，因为他们的器官已经习惯于更高的压力。比绝对值更重要的是尿量和乳酸等功能性标志。
为什么去甲肾上腺素需要中心静脉通道？
周围静脉通常太小，无法安全长时间输入。渗液时存在皮肤坏死的风险，尤其是长期应用时。中心静脉导管确保了可靠的给入，并降低了严重局部并发症的风险。在紧急情况下，可以短期外周应用，但应很快由中心静脉通道取代。
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