Nalpain: Nalbuphin制剂作为混合型阿片激动剂拮抗剂
Nalpain是Nalbuphin的商品名,是一种具有混合激动剂拮抗剂特征的合成阿片类药物。Nalbuphin自1979年起获准上市,用于镇痛、麻醉和产科学领域。在德国,Nalbuphin未被批准作为标准治疗,但在一些欧洲国家(西班牙、波兰、捷克)和美国已确立地位。其他国际商品名为Nubain(美国,历史名称)和Nalpa(法国)。
Nalbuphin的特殊之处在于其作用特征,它在卡巴受体处起激动作用,在μ受体处起拮抗作用。由此产生的镇痛效力与吗啡相当(在低剂量范围内),但不具有纯μ激动剂(如吗啡或芬太尼)典型的剂量依赖性呼吸抑制。然而,Nalbuphin具有天花板效应,超过一定剂量后镇痛作用不再增加,这限制了其临床应用。
作用机制
Nalbuphin是卡巴阿片受体的部分激动剂,同时是μ阿片受体的部分拮抗剂。这种组合通过卡巴激活导致剂量依赖性镇痛,而不产生纯μ激动剂的明显呼吸抑制、欣快感和成瘾潜力。
在低至中等剂量范围内,Nalbuphin引起的呼吸抑制与吗啡相当,但通过天花板效应达到平台,在更高剂量时不再增加。这种安全性是其在产科和需要快速止痛且无需进行复杂呼吸监测的情况下的主要优势。
μ受体拮抗也很重要,在正在接受纯μ激动剂(如吗啡、羟考酮)治疗的患者中,Nalbuphin可以拮抗镇痛作用并引发戒断综合征。
从药代动力学角度来看,Nalbuphin口服吸收不佳(首过代谢约80%),因此应通过静脉、肌肉或皮下注射给药。半衰期约5小时,通过肾脏和胆汁清除。
应用领域
- 中度至重度疼痛:术后、外伤后、肿瘤病患者
- 产科:作为替代哌替啶的分娩镇痛,新生儿呼吸抑制更少
- 麻醉辅助用药:作为门诊手术期间的镇痛药或辅助剂
- 非标签适应症用于瘙痒症:由于卡巴激活,对阿片类药物诱发或胆汁郁积性瘙痒有效
- 急救医学:在某些国家用作院前镇痛药
用法用量
成人:肌肉注射或皮下注射10至20毫克,每3至6小时按需给药。单次最大剂量20毫克,日最大剂量160毫克。静脉注射:缓慢注射5至10毫克,给药后2至3分钟起效。
分娩镇痛:静脉注射10毫克,必要时可重复给药。分娩前药物效应应尽可能消褪,以避免新生儿呼吸抑制。
肾功能不全和肝功能不全:应减少剂量。18个月以上的儿童:0.1至0.2毫克/千克,根据具体情况调整。
不良反应
常见:镇静、眩晕、恶心、呕吐、口干、头痛、出汗。
偶见:不快感、幻觉(卡巴激动剂的典型表现)、思维混乱、心动过速或心动过缓、血压变化。
严重,罕见:高风险患者或过量时呼吸抑制、正在接受μ激动剂治疗的患者疼痛悖论加重、惊厥发作、过敏反应、阿片类药物成瘾患者的急性戒断综合征。
重要:在现有纯μ激动剂治疗或阿片类药物依赖时,Nalbuphin可能拮抗镇痛作用并引发戒断综合征。使用前必须仔细采集并发用药物信息。
相互作用
- 纯μ激动剂(吗啡、羟考酮、芬太尼):拮抗作用、疗效丧失和戒断风险
- 其他中枢神经系统抑制剂(苯二氮卓类、酒精、镇静剂、抗精神病药):呼吸抑制和镇静的加性效应
- 单胺氧化酶抑制剂(反式氯苯异丙胺):理论上增强作用,需谨慎
- 纳洛酮:拮抗作用,可用于过量时的逆转
- 曲马多、哌替啶:可能的血清素能作用加性
特殊提示
妊娠和哺乳期:在产科,Nalbuphin在某些国家被优先使用,因为其引起的新生儿呼吸抑制比哌替啶更少。在妊娠期长期治疗存在新生儿适应障碍的风险。在哺乳期可以使用,需监测婴儿。
BtM地位:在德国,Nalbuphin不受《麻醉品管制法》约束,这相比纯阿片类药物使处方更容易。在美国,它曾被列为第四类管制品。
阿片类药物依赖:患有阿片类药物依赖或正在接受替代疗法(美沙酮、丁丙诺啡)的患者不应因拮抗作用而使用Nalbuphin。必须进行仔细的病史采集。
呼吸抑制拮抗:怀疑过量时可使用纳洛酮,但所需剂量比纯μ激动剂更高。
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常见问题
为什么Nalbuphin在德国不如其他国家普遍?
在德国,有多种为止痛和分娩镇痛提供的良好确立的阿片类药物。Nalbuphin在这里未获批准,尽管它在某些欧洲国家和美国有确立的地位。在德国产科学中,通常使用硬膜外麻醉、瑞芬太尼自控镇痛或哌替啶。
Nalbuphin会导致成瘾吗?
由于其部分μ拮抗作用和天花板效应,其成瘾潜力低于纯μ激动剂(如吗啡或羟考酮)。在美国,Nalbuphin不再作为管制物质,在德国不受《麻醉品管制法》约束。在滥用情况下已描述有不快感和致幻效应。
为什么Nalbuphin可以帮助缓解瘙痒?
阿片类药物诱发和胆汁郁积性瘙痒部分通过中央μ和卡巴机制介导。Nalbuphin在μ受体处起拮抗作用,可以通过在不完全消除镇痛作用的情况下减少吗啡下或肝脏病患者的瘙痒。在此适应症中使用更低的剂量。
什么是天花板效应?
超过一定剂量(约每70千克30毫克)后,Nalbuphin的镇痛作用不再增加,进一步增加剂量只会增加不良反应。这一药理学特性限制了在非常剧烈疼痛时的有效性,但对呼吸抑制的安全性有利。
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