新斯的明: 胆碱酯酶抑制剂的作用
新斯的明(商品名Neostig、新斯的明及仿制药)是一种周围作用的胆碱酯酶抑制剂，自1930年代以来在麻醉学、急救医学和成瘾医学中已建立应用。在德国，新斯的明主要应用于两个临床场景: 在麻醉中用于拮抗非去极化肌肉松弛剂如洛库铵、维库铵或顺反库铵，以及在重症肌无力中作为肠外急性治疗，当口服吡啶斯的明不可行时。此外，新斯的明还用于术后胃肠无力、手术后尿潴留及特殊指征。
特征是季铵结构，难以穿过血脑屏障。因此新斯的明主要周围作用，相比三级物理斯的明引起的中枢神经系统不良反应较少。肠外给药具有快速起效的特点，使新斯的明成为急救医学中的宝贵工具。应用应由经验丰富的麻醉师或内科医生进行，因为可能发生胆碱能危象，伴有心动过缓和支气管痉挛。
作用机制
新斯的明可逆地抑制神经肌肉接头和副交感神经突触间隙中的乙酰胆碱酯酶。从而局部乙酰胆碱浓度升高，这排代了非去极化肌肉松弛剂(烟碱受体竞争性拮抗剂)的作用。运动终板恢复活性，肌肉功能恢复。
在副交感神经突触处，乙酰胆碱升高引起胆碱能刺激: 心动过缓、支气管痉挛、流涎过多、出汗、腹部绞痛、胃肠运动增强、瞳孔缩小。为了控制这些对副交感神经系统的伴随作用，在麻醉中新斯的明通常与阿托品或糖吡罗铵等抗胆碱能药物联合使用。
药代动力学方面，新斯的明口服吸收差(约1-2%)，肠外给药是主要给药途径。静脉注射后半衰期约50-90分钟。代谢通过非特异性血浆酯酶进行，也有肾脏排泄。肾功能不全时作用时间延长。
应用领域
- 非去极化肌肉松弛剂的拮抗: 在全身麻醉后用于洛库铵、维库铵、顺反库铵或美库铵
- 重症肌无力: 肠外给药，用于吞咽困难或肌无力危象，作为过渡治疗直到重症监护措施生效
- 术后肠无力: 腹部手术后缺乏蠕动
- 术后尿潴留: 无机械梗阻的患者
- 辅助治疗假梗阻(Ogilvie综合征): 急性结肠假梗阻
- 诊断性试验: 疑似重症肌无力时(现已罕见，因现代诊断方法更受欢迎)
新斯的明不适合用于重症肌无力的口服维持治疗，因为生物利用度低。吡啶斯的明是首选药物。对于去极化肌肉松弛剂如琥珀胆碱，新斯的明不适用，因为它甚至可能延长其作用。
给药和用法
麻醉中的拮抗: 0.03-0.07 mg/kg体重静脉注射，联合阿托品(0.015-0.02 mg/kg)或糖吡罗铵(约0.01 mg/kg)以控制副交感神经作用。成人标准剂量通常为1-5 mg新斯的明。
重症肌无力肠外治疗: 0.5-2.5 mg皮下或肌肉注射，急性危象时也可静脉注射。作用时间2-4小时。
术后肠无力: 0.5 mg皮下或肌肉注射，如需可在4-6小时后重复。前提: 无机械梗阻。
术后尿潴留: 0.5 mg皮下注射，通常一次给药并观察病情进展。
儿科用法: 在小儿麻醉中已建立应用，按体重调整剂量。
肾功能不全: eGFR低于30 ml/分钟时应减少剂量并延长观察，因为作用时间延长。肝功能不全: 通常无需调整剂量。
麻醉中的给药技术: 缓慢静脉注射，约1分钟，持续心电图监测，准备好阿托品或糖吡罗铵，心动过缓或支气管痉挛时立即干预。
不良反应
非常常见: 流涎增多、出汗、流泪、腹部绞痛、胃肠活动增强、瞳孔缩小。
常见: 心动过缓、恶心、呕吐、腹泻、肌肉束颤、震颤、头痛。
偶见至罕见: 支气管痉挛，尤其在哮喘患者，房室传导阻滞、过敏性皮肤反应、低血压、视力障碍。
胆碱能危象: 过量时，过量乙酰胆碱可导致矛盾的肌无力，类似肌无力危象。临床上可观察到强烈的胆碱能伴随症状(腹部绞痛、流涎、瞳孔缩小、分泌物增多)。胆碱能危象需要重症监护治疗，必要时使用阿托品作为解毒剂。
哮喘患者: 可能发生支气管痉挛。使用前应询问哮喘病史，准备好支气管扩张剂。
心动过缓和房室传导阻滞: 可能加重，因此应准备好阿托品或糖吡罗铵，并仔细观察有心脏既往史的患者。
相互作用
- 阿托品和糖吡罗铵: 故意联合用于控制周围胆碱能不良反应，是麻醉中的标准做法。
- 抗胆碱能药物(三环类、第一代抗组胺药、解痉药): 药理学拮抗，相互作用削弱。
- 氨基糖苷类、四环素类、多粘菌素、锂盐、静脉镁: 减少神经肌肉传递，可削弱新斯的明的拮抗效果。
- 其他胆碱酯酶抑制剂如吡啶斯的明: 相加作用，在急症中不应并行使用。
- β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂: 额外的心动过缓和心脏传导延迟。
- 琥珀胆碱: 如新斯的明未完全代谢，可延长琥珀胆碱的作用时间。
- 吸入麻醉剂(七氟醚、异氟醚、地氟醚): 增强非去极化肌肉松弛剂的作用，使新斯的明的拮抗变困难。拮抗前必须确认神经肌肉功能充分恢复。
特殊注意事项
妊娠: 如有生命迹象指征可应用。重症肌无力母亲在分娩前应准备好肠外抗胆碱酯酶拮抗剂如阿托品。哺乳期: 单次给药后无临床相关的乳汁转移。
儿童: 在小儿麻醉中已建立应用，按体重调整剂量。
麻醉前应用: 确认神经肌肉功能恢复(TOF比值>0.2或四次刺激中可见两个反应)，准备好阿托品或糖吡罗铵，准备好支气管扩张剂。
重症肌无力时: 学会区别胆碱能和肌无力危象。两者同时发生非常罕见，临床上几乎总是通过有无周围胆碱能伴随症状的存在或缺失而明确。
Sugammadex作为替代方案: Sugammadex是洛库铵和维库铵的现代拮抗剂，直接与肌肉松弛剂结合并使其失活。比新斯的明起效更快，没有胆碱能不良反应。对于哮喘或心动过缓患者，Sugammadex是更安全的选择，但价格更高，并非适用于所有松弛剂。
生活方式: 对于重症肌无力患者，充足睡眠、避免高温和身体疲劳、早期感染治疗和谨慎用药补充治疗。
驾驶能力: 麻醉后和肠外给药后反应能力受限，术后期间需个体化评估。
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常见问题
为什么在麻醉中新斯的明与阿托品联合使用?
新斯的明不仅增强运动活性，还增强副交感神经活性，可导致心动过缓、支气管痉挛、分泌物增多和腹部绞痛。阿托品或周围作用的糖吡罗铵选择性阻断这些副交感神经作用，在拮抗的关键阶段保护患者。
新斯的明与Sugammadex有何不同?
新斯的明通过抑制乙酰胆碱分解间接起效，需要阿托品相伴。Sugammadex直接结合洛库铵和维库铵并将其从突触中移除，起效更快，无胆碱能伴随作用。但Sugammadex价格更高，并非适用于所有肌肉松弛剂，如不适用于顺反库铵或阿曲库铵。
为什么新斯的明不能用于哮喘?
副交感神经刺激可导致支气管痉挛。在明显哮喘情况下应用非常限制。如有必要，应准备好沙丁胺醇等支气管扩张剂，并优先选择Sugammadex作为替代方案。
新斯的明和吡啶斯的明有什么区别?
两者都周围抑制乙酰胆碱酯酶。新斯的明起效快、作用短，肠外给药，是麻醉中的标准药物。吡啶斯的明作用时间长，口服有效，是重症肌无力维持治疗的首选药物。
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