Remifentanil: 超短效阿片类药物的作用
Remifentanil（商品名Ultiva及通用名药物）是一种合成阿片类药物，具有独特的药动学特性：它不通过肝脏或肾脏代谢，而是通过血浆和组织中的非特异性酯酶在几分钟内灭活。这导致上下文敏感的半衰期约为3分钟，与输注持续时间无关。这一特性使Remifentanil成为现代麻醉和重症监护医学中最重要的阿片类药物之一，特别是对于疼痛强度快速变化的手术。
Remifentanil仅作为持续输注的静脉内给予。该应用允许非常精细的镇痛控制，与肝脏或肾脏功能无关。即使输注时间很长，苏醒时间仍然很短，这对代谢受损的危重患者在临床上非常有价值。同时，短的作用时间需要仔细规划术后镇痛，因为停止输注后疼痛可能会迅速出现。
作用机制
Remifentanil是μ阿片类受体选择性激动剂，具有高亲和力和极高的效价。镇痛效力约相当于芬太尼，但由于快速酯水解，作用极其短暂。化学结构中的酯键使Remifentanil成为非特异性酯酶的底物，这些酯酶广泛分布于血浆和所有组织类型中。
与舒芬太尼、芬太尼或阿芬太尼不同，Remifentanil不存在显著的积累和上下文敏感半衰期延长。这意味着短时间输注和数小时输注后的苏醒时间几乎相同。相比之下，芬太尼输注4小时后的上下文敏感半衰期可增加到60分钟以上。
药动学上，Remifentanil在给药后1分钟内达到最大效应，停止输注后的作用时间仅为3至5分钟。末端消除半衰期为10至20分钟，临床上更相关的是上下文敏感半衰期为3至4分钟。代谢产物Remifentanil酸的活性降低4000倍，临床上无关。
应用领域
- 手术中的镇痛和麻醉，特别是对于疼痛强度变化明显的手术（例如腹部手术、血管手术、神经外科）
- 重症监护中的镇痛镇静，通常与丙泊酚或咪达唑仑联合使用，对肝脏或肾脏功能受损患者有优势
- 肝脏修复和肝移植，因为Remifentanil的代谢独立于肝功能受损
- 产科，在硬膜外麻醉禁忌时作为替代镇痛，采用患者自控给药（Remifentanil PCA）
- 支气管镜检查和其他短期操作，需要快速苏醒
Remifentanil不适合术后疼痛管理，因为其短作用时间需要持续输注。对于慢性疼痛或门诊使用，其他阿片类药物更合适。
给药和用法
成人麻醉：剂量0.5至1微克/千克体重，然后持续输注0.1至0.5微克/千克/分钟，根据疼痛强度和通气情况个体化调整。
重症监护室：0.03至0.15微克/千克/分钟作为与丙泊酚或咪达唑仑联合的镇痛镇静。
产科（Remifentanil PCA）：按需给药20至40微克，给药间隔2至3分钟，持续监测母亲和胎心监护。
儿科：在儿科麻醉中已确立，根据产品信息按体重调整剂量。
给药：仅静脉内通过安全通路给予，理想情况下为独立输注管路。持续气道监测、脉搏血氧饱和度监测和立即气管插管的能力是前提。
肾脏功能不全和肝脏功能不全：通常不需要调整剂量，因为Remifentanil由血浆酯酶独立于肝脏和肾脏代谢。
术后镇痛：由于作用时间极短，在停止Remifentanil输注前必须建立长效阿片类药物（例如吗啡、氢吗啡酮、舒芬太尼）或区域麻醉，否则会出现疼痛的苏醒期。
不良反应
非常常见：呼吸抑制至呼吸暂停、心动过缓、低血压、恶心、呕吐。
常见：肌肉强直（特别是快速给予剂量时）、皮肤潮红、眩晕。
偶见至罕见：支气管痉挛、房室传导阻滞、长期使用后术后痛觉过敏、组胺释放引起的低血压和皮肤潮红。
术后痛觉过敏是Remifentanil使用后的特征现象。患者在苏醒期会经历增加的痛觉敏感性，可通过术前建立的长效阿片类药物或低剂量的依沙酮输注来缓解。
急性耐受可在输注数小时内发展，需要更高的剂量以获得相同的疼痛控制。有意选择术中剂量和限制输注时间可减少这一现象。
在pH变化或在同一输注管路中混合时：与碱性溶液不兼容，因此仅使用专用管路。
相互作用
- 其他中枢镇静物质（丙泊酚、咪达唑仑、吸入麻醉剂、酒精）：中枢镇静和呼吸抑制的相加作用。需要仔细剂量调整和气道保护。
- 其他阿片类药物（吗啡、舒芬太尼、芬太尼）：呼吸抑制和镇静的相加作用，计划性过渡到术后镇痛。
- 抗高血压药和利尿剂：低血压的相加作用，在容量不足时要谨慎。
- β受体阻滞剂和钙通道拮抗剂：心动过缓的相加作用。
- 单胺氧化酶抑制剂：理论上存在严重反应的风险，避免联合使用。
- 纳洛酮：呼吸抑制时的拮抗剂，在罕见情况下在麻醉期间使用。
- 呼吸刺激剂（多沙普仑）：Remifentanil后无标准治疗，因为短半衰期本身允许快速苏醒。
特别提示
妊娠：可在产科中作为PCA使用，需持续监测母亲和儿童。哺乳期：由于极短的半衰期，在作用消退后哺乳无问题。
儿童：在儿科麻醉中已确立，特别是对于疼痛快速变化的操作。
术后计划：由于极短的作用时间，在Remifentanil输注结束前建立长效镇痛至关重要。标准做法是在手术结束前约30分钟给予吗啡、氢吗啡酮或舒芬太尼，或选择区域麻醉，如硬膜外导管或神经阻滞。
急性耐受和痛觉过敏：对于较长手术，低剂量依沙酮输注或使用较低的Remifentanil剂量可以减少痛觉过敏。
避免快速给药：过快的剂量可导致肌肉强直至胸壁强直综合征。给予剂量时应始终缓慢注射或稀释使用。
保存：Remifentanil是管制物质，受严格的控制规定约束。在医院应保存在上锁的柜子中，并记录使用情况。
驾驶能力：使用Remifentanil麻醉后，至少24小时内不应自行驾车或操作机械。
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常见问题
为什么Remifentanil的作用时间这么短？
化学结构中的酯键被血浆和组织中的非特异性酯酶在几分钟内水解。这些酯酶独立于肝脏或肾脏，因此即使在器官功能受损的患者中，半衰期仍然很短且可预测。
什么是上下文敏感的半衰期？
上下文敏感半衰期描述了在持续输注期间血浆浓度下降50%所需的时间。对于大多数阿片类药物，它随输注时间明显增加，因为药物在外周组织中积累。对于Remifentanil，由于酯水解，它保持恒定，约为3至4分钟，与输注时间无关。
手术后为什么经常会出现疼痛？
由于作用时间极短，停止输注后几分钟内镇痛作用就会结束。如果没有建立长效镇痛，疼痛会迅速出现。标准做法是在手术结束前约30分钟给予长效阿片类药物或建立区域麻醉。
产科中的Remifentanil PCA是什么？
患者自控镇痛与Remifentanil允许产妇通过按钮自行给予剂量。给药间隔可防止过量。当硬膜外麻醉不可能或不需要时，采用此方法。由于呼吸抑制的风险是真实的，需对母亲和儿童进行密切监测。
资源
法律声明和免责声明
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