Buprenorphin: Wirkung bei Schmerz und Substitution

Buprenorphin (Handelsnamen Temgesic, Subutex, Suboxone, Norspan, Transtec sowie Generika) ist ein partieller Agonist am μ Opioidrezeptor und ein Antagonist am κ Rezeptor. In Deutschland ist Buprenorphin sowohl in der Schmerztherapie als auch in der Substitutionsbehandlung der Opioidabhängigkeit zugelassen. Im Vergleich zu vollen Agonisten wie Morphin, Oxycodon oder Fentanyl bietet Buprenorphin ein günstigeres Sicherheitsprofil mit einem sogenannten Ceiling Effekt für Atemdepression. Das macht Buprenorphin in der ambulanten Substitutionsmedizin und für Patienten mit Komorbiditäten attraktiv.

Die transdermale Form (Pflaster) hat sich in der Therapie chronischer Schmerzen etabliert, weil Wirkspiegel über mehrere Tage gleichmäßig aufrechterhalten werden. Sublinguale Tabletten und Filme dominieren die Substitutionsbehandlung. Die Kombination mit Naloxon (Suboxone) reduziert das Missbrauchspotenzial: Bei sublingualer Anwendung wird Naloxon nur minimal resorbiert, bei intravenösem Missbrauch wirkt es als Opioidantagonist und verringert die Wirkung. Diese Mechanik ist ein Beispiel für eine pharmakologische Sicherheitsstrategie.

Wirkmechanismus

Buprenorphin bindet mit hoher Affinität an den μ Opioidrezeptor, dissoziiert aber langsam. Als partieller Agonist erzeugt es eine submaximale Aktivierung. Selbst bei steigender Dosis erreicht die analgetische und atemdepressive Wirkung ein Plateau. Dieser Ceiling Effekt ist therapeutisch wertvoll, weil er das Risiko einer tödlichen Atemdepression deutlich verringert. Am κ Rezeptor wirkt Buprenorphin als Antagonist, was im Tiermodell mit antidepressiven und stimmungsstabilisierenden Effekten in Verbindung gebracht wird.

Die hohe Rezeptoraffinität bedeutet auch, dass Buprenorphin bereits gebundene volle Agonisten verdrängen kann. Wer kurz vor einer Buprenorphingabe noch volle μ Agonisten verwendet hat, kann ein präzipitiertes Entzugssyndrom mit Schwitzen, Übelkeit, Zittern, Schmerzen, Angst und Diarrhoe erleben. Dieses Phänomen ist klinisch wichtig und der Grund, warum die Umstellung auf Buprenorphin nach klar definierten Protokollen erfolgt.

Die Halbwertszeit von Buprenorphin ist sehr lang (24 bis 60 Stunden), die Wirkdauer am Rezeptor wird durch die langsame Dissoziation zusätzlich verlängert. Das ermöglicht in der Substitutionsmedizin eine einmal tägliche oder sogar alle zwei Tage erfolgende Gabe. Der Abbau erfolgt überwiegend hepatisch über CYP3A4 zu Norbuprenorphin und Glucuroniden, die anschließend biliär ausgeschieden werden. Die renale Belastung ist gering.

Anwendungsgebiete

• Mittelstarke bis starke chronische Schmerzen, vor allem bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion oder älteren Menschen, transdermales Pflaster gut steuerbar
• Postoperative Schmerztherapie in geringerem Umfang, häufig sublingual oder intravenös
• Tumorschmerz, Pflaster und Sublingualtablette als Bestandteil der WHO Stufe drei
• Substitutionstherapie der Opioidabhängigkeit sublingual, mit oder ohne Naloxonkombination
• Adjuvant bei chronischer Schmerzstörung mit suchtmedizinischer Komorbidität, individualisierte Therapieplanung

Im Notfall (postoperativ schwere Schmerzen, Polytrauma) sind volle Agonisten oft besser steuerbar. Buprenorphin ist nicht erste Wahl, wenn akute Hochdosistherapie oder ein rascher Wechsel auf einen anderen Opioidagonisten geplant ist.

Dosierung und Einnahme

Schmerztherapie sublingual: 0,2 bis 0,4 mg alle sechs bis acht Stunden, Maximaldosis im Allgemeinen unter 2 mg pro Tag, individuell höher bei spezialisierter Schmerzmedizin.

Transdermales Pflaster (Norspan): 5 bis 20 µg pro Stunde, Wechsel alle sieben Tage. Höher dosiertes Pflaster (Transtec): 35 bis 70 µg pro Stunde, Wechsel alle drei bis vier Tage. Pflaster nicht zerschneiden, nicht direkt auf Heizung oder Hitzequellen positionieren, weil dadurch unkontrollierte Wirkstoffabgabe droht.

Substitutionsbehandlung: Beginn mit 2 bis 4 mg sublingual, Steigerung in 2 bis 4 mg Schritten am ersten Tag, Erhaltungsdosis meist 8 bis 24 mg pro Tag. Sublingualtabletten oder Filme zergehen langsam unter der Zunge, Schlucken oder Zerkauen reduziert die Bioverfügbarkeit deutlich.

Niereninsuffizienz: Buprenorphin ist eines der bevorzugten Opioide bei eingeschränkter Nierenfunktion, da es überwiegend hepatisch abgebaut wird. Leberinsuffizienz: Vorsicht bei schwerer Funktionsstörung, Dosisreduktion erforderlich. Ältere Patienten: Startdosis reduzieren, langsame Titration.

Nebenwirkungen

Sehr häufig: Übelkeit, Erbrechen, Verstopfung, Müdigkeit, Schwindel, Kopfschmerzen, Schwitzen.

Häufig: Mundtrockenheit, Schlafstörungen, Appetitverlust, lokale Hautreaktionen unter dem Pflaster, sublinguale Mundschleimhautreizung, Libidoverlust, Hypotonie.

Gelegentlich bis selten: Atemdepression vor allem bei Kombination mit anderen ZNS Dämpfern, Bradykardie, allergische Hautreaktionen, Halluzinationen, Krampfanfälle, Leberenzymerhöhung.

Substitutionsspezifisch: präzipitierter Entzug bei zu früher Gabe nach Heroin oder anderen vollen Agonisten, daher Aufdosierung im definierten Mindestabstand zur letzten Opioiddosis.

Lange Therapie: Hypogonadismus mit erniedrigtem Testosteron, Zyklusstörungen, depressive Verstimmung, Hyperalgesie. Regelmäßige Kontrollen sind sinnvoll.

Wechselwirkungen

• Benzodiazepine, Z Substanzen, Alkohol: verstärkte Atemdepression und Sedierung, in Studien klar erhöhtes Sterberisiko, Kombination möglichst vermeiden oder eng kontrollieren.
• CYP3A4 Hemmer (Itraconazol, Ketoconazol, Erythromycin, Clarithromycin, Ritonavir, Grapefruitsaft): erhöhte Spiegel und verstärkte Wirkung.
• CYP3A4 Induktoren (Rifampicin, Phenytoin, Carbamazepin, Johanniskraut): reduzierte Spiegel, Wirkverlust möglich.
• Naltrexon, Naloxon (außer Kombinationspräparat): Auslösung eines schweren Entzugs.
• Volle μ Agonisten (Morphin, Oxycodon, Fentanyl, Methadon): bei laufender Buprenorphintherapie reduzierte Wirkung der Agonisten, bei Wechsel ohne Pause präzipitierter Entzug.
• SSRI, SNRI, MAO Hemmer, Trizyklika: theoretisches Serotoninsyndromrisiko, Zurückhaltung bei höher dosierten Kombinationen.
• QT verlängernde Wirkstoffe: bei Hochdosis möglicher additiver Effekt, EKG Kontrolle erwägen.

Besondere Hinweise

Schwangerschaft: Buprenorphin gilt im Vergleich zu Methadon als gleichwertig oder geringfügig besser verträglich für das Neugeborene. Eine Substitutionstherapie sollte in der Schwangerschaft fortgesetzt werden, ein Entzugsversuch ist potenziell gefährlich. Geburt und Wochenbett werden idealerweise an einer spezialisierten Klinik begleitet. Stillzeit: sehr geringer Übergang in die Muttermilch, Stillen unter Substitution in der Regel möglich, Rücksprache mit Suchtmedizin und Pädiatrie.

Kinder und Jugendliche: Schmerztherapie unter spezialisierter Pädiatrie, Substitution nur ab Alter und Indikation gemäß Leitlinie.

Atemwegserkrankungen: Vorsicht bei schwerer COPD, Schlafapnoe oder eingeschränkter Atemreserve. Der Ceiling Effekt schützt nicht vor Atemdepression bei gleichzeitiger Sedierung mit Benzodiazepinen oder Alkohol.

Verkehrstüchtigkeit: insbesondere zu Beginn und bei Dosisänderung kann die Reaktionsfähigkeit beeinträchtigt sein. Eindosierung ohne Autofahren, später individuell beurteilen.

Pflaster Hinweise: Hautstelle wechseln, nicht zerschneiden, vor MRT entfernen (manche Pflaster enthalten metallische Bestandteile), Pflaster nach Gebrauch zusammenfalten und sicher entsorgen, weil Restmengen ausreichen, um bei Kindern oder Tieren Vergiftungen auszulösen.

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Häufig gestellte Fragen

Quellen

• Gelbe Liste, Buprenorphin Wirkstoffprofil
• BfArM, Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte
• AWMF, Leitlinien zu Schmerztherapie und Substitutionsbehandlung
• EMA, Europäische Arzneimittelagentur