Remifentanil: Wirkung als ultrakurz wirkendes Opioid

Remifentanil (Handelsname Ultiva sowie Generika) ist ein synthetisches Opioid mit einer einzigartigen pharmakokinetischen Besonderheit: Es wird nicht hepatisch oder renal abgebaut, sondern durch unspezifische Esterasen im Plasma und Gewebe innerhalb weniger Minuten inaktiviert. Daraus ergibt sich eine kontextsensitive Halbwertszeit von rund 3 Minuten unabhängig von der Infusionsdauer. Diese Eigenschaft macht Remifentanil zu einem der wichtigsten Opioide in der modernen Anästhesie und Intensivmedizin, vor allem für Eingriffe mit raschem Wechsel der Schmerzintensität.

Remifentanil wird ausschließlich intravenös als kontinuierliche Infusion verabreicht. Die Anwendung erlaubt eine sehr feine Steuerung der Analgesie unabhängig von Leber oder Nierenfunktion. Auch bei sehr langer Infusion bleibt die Aufwachzeit kurz, was bei kritisch kranken Patienten mit beeinträchtigtem Stoffwechsel klinisch wertvoll ist. Gleichzeitig verlangt die kurze Wirkdauer eine sorgfältige Planung der postoperativen Analgesie, weil nach Beendigung der Infusion sehr rasch Schmerzen auftreten können.

Wirkmechanismus

Remifentanil ist ein selektiver μ Opioidrezeptor Agonist mit hoher Affinität und sehr hoher Wirkstärke. Die analgetische Potenz entspricht etwa der von Fentanyl, die Wirkung ist allerdings extrem kurzfristig wegen der raschen Esterhydrolyse. Eine Esterbindung in der chemischen Struktur macht Remifentanil zum Substrat unspezifischer Esterasen, die in Plasma und allen Gewebearten weit verbreitet sind.

Im Gegensatz zu Sufentanil, Fentanyl oder Alfentanil gibt es bei Remifentanil keine relevante Akkumulation und keine kontextsensitive Halbwertszeitverlängerung. Das bedeutet, dass die Aufwachzeit nach kurzer und nach mehrstündiger Infusion praktisch identisch ist. Im Vergleich dazu kann die kontextsensitive Halbwertszeit von Fentanyl nach 4 Stunden Infusion auf über 60 Minuten ansteigen.

Pharmakokinetisch erreicht Remifentanil das Wirkungsmaximum innerhalb von 1 Minute nach Bolus, die Wirkdauer beträgt nach Stoppen der Infusion nur 3 bis 5 Minuten. Eliminationshalbwertszeit (terminal) liegt bei 10 bis 20 Minuten, klinisch relevanter ist die kontextsensitive Halbwertszeit von 3 bis 4 Minuten. Der Metabolit Remifentanilsäure ist 4000 fach weniger aktiv und klinisch irrelevant.

Anwendungsgebiete

• Analgesie und Anästhesie in der Operation, vor allem bei Eingriffen mit stark wechselnder Schmerzintensität (zum Beispiel Bauchchirurgie, Gefäßchirurgie, Neurochirurgie)
• Analgosedierung in der Intensivmedizin, oft in Kombination mit Propofol oder Midazolam, mit Vorteil bei Patienten mit eingeschränkter Leber oder Nierenfunktion
• Lebersanierung und Lebertransplantation, weil Remifentanil von beeinträchtigter Leberfunktion unabhängig metabolisiert wird
• Geburtshilfe als alternative Analgesie bei Kontraindikation gegen Periduralanästhesie, mit patientenkontrollierter Anwendung (Remifentanil PCA)
• Bronchoskopie und andere kurze Eingriffe mit Bedarf an schneller Aufwachzeit

Remifentanil ist nicht für die postoperative Schmerztherapie geeignet, weil seine kurze Wirkdauer eine Dauerinfusion erforderlich machen würde. Bei chronischen Schmerzen oder ambulanter Anwendung sind andere Opioide besser geeignet.

Dosierung und Anwendung

Anästhesie Erwachsene: Bolus 0,5 bis 1 µg pro kg Körpergewicht, gefolgt von kontinuierlicher Infusion 0,1 bis 0,5 µg pro kg pro Minute, individuell nach Schmerzintensität und Beatmungssituation.

Intensivstation: 0,03 bis 0,15 µg pro kg pro Minute als Analgosedierung in Kombination mit Propofol oder Midazolam.

Geburtshilfe (Remifentanil PCA): Bolus 20 bis 40 µg auf Anforderung, Sperrzeit 2 bis 3 Minuten, mit kontinuierlichem Monitoring der Mutter und CTG.

Pädiatrisch: in der pädiatrischen Anästhesie etabliert, gewichtsadaptiert nach Fachinformation.

Verabreichung: ausschließlich intravenös über sicheren Zugang, idealerweise eigene Infusionslinie. Kontinuierliche Atemwegsüberwachung, Pulsoxymetrie und Möglichkeit zur sofortigen Beatmung sind Voraussetzung.

Niereninsuffizienz und Leberinsuffizienz: in der Regel keine Dosisanpassung erforderlich, weil Remifentanil von Plasmaesterasen unabhängig von Leber und Niere abgebaut wird.

Postoperative Analgesie: wegen sehr kurzer Wirkdauer muss vor Beendigung der Remifentanil Infusion ein längerwirkendes Opioid (zum Beispiel Morphin, Hydromorphon, Sufentanil) oder eine Regionalanästhesie etabliert werden, sonst entsteht eine schmerzhafte Aufwachphase.

Nebenwirkungen

Sehr häufig: Atemdepression bis zur Apnoe, Bradykardie, Hypotonie, Übelkeit, Erbrechen.

Häufig: Muskelrigidität (vor allem bei zu schneller Bolusgabe), Hautrötung, Schwindel.

Gelegentlich bis selten: Bronchospasmus, AV Block, postoperative Hyperalgesie nach längerer Anwendung, Histaminfreisetzung mit Hypotonie und Hautrötung.

Postoperative Hyperalgesie ist ein charakteristisches Phänomen nach Remifentanil. Patienten erleben in der Aufwachphase eine erhöhte Schmerzempfindlichkeit, die mit präoperativ etabliertem länger wirkendem Opioid oder mit niedrig dosierter Esketamin Infusion gemildert werden kann.

Akute Toleranz kann sich innerhalb weniger Stunden Infusion entwickeln, mit Bedarf höherer Dosen für gleiche Schmerzkontrolle. Eine bewusste Wahl der intraoperativen Dosierung und Begrenzung der Infusionszeit auf das Notwendige reduziert dieses Phänomen.

Bei pH Veränderungen oder Vermischung in derselben Infusionslinie: Inkompatibilität mit alkalischen Lösungen, deshalb nur dedizierte Linien verwenden.

Wechselwirkungen

• Andere zentral dämpfende Substanzen (Propofol, Midazolam, Inhalationsanästhetika, Alkohol): additive zentrale Dämpfung und Atemdepression. Sorgfältige Dosisanpassung und Atemwegssicherung.
• Andere Opioide (Morphin, Sufentanil, Fentanyl): additive Atemdepression und Sedation, geplante Übergänge zur postoperativen Analgesie.
• Antihypertensiva und Diuretika: additive Hypotonie, Vorsicht bei Volumenmangel.
• Beta Blocker und Calcium Antagonisten: additive Bradykardie.
• MAO Hemmer: theoretisches Risiko schwerer Reaktionen, Kombination meiden.
• Naloxon: Antagonist bei Atemdepression, in seltenen Fällen während Anästhesie eingesetzt.
• Atemstimulierende Wirkstoffe (Doxapram): keine Standard Therapie nach Remifentanil, weil die kurze Halbwertszeit ohnehin schnelles Erwachen erlaubt.

Besondere Hinweise

Schwangerschaft: Anwendung in der Geburtshilfe als PCA möglich, mit kontinuierlichem Monitoring von Mutter und Kind. Stillzeit: wegen sehr kurzer Halbwertszeit ist nach Abklingen der Wirkung Stillen unproblematisch.

Kinder: in der pädiatrischen Anästhesie etabliert, vor allem bei Eingriffen mit raschem Schmerzwechsel.

Postoperative Planung: wegen sehr kurzer Wirkdauer ist die Etablierung einer länger wirksamen Analgesie vor Ende der Remifentanil Infusion essentiell. Standard ist die Gabe von Morphin, Hydromorphon oder Sufentanil etwa 30 Minuten vor Operationsende, alternativ Regionalanästhesie wie Periduralkatheter oder Nervenblockade.

Akute Toleranz und Hyperalgesie: bei längeren Eingriffen kann eine Esketamin Infusion in niedriger Dosis oder die Anwendung niedrigerer Remifentanil Dosen die Hyperalgesie reduzieren.

Bolusgabe vermeiden: ein zu schneller Bolus kann Muskelrigidität bis zum Thoraxsyndrom auslösen. Bei Bolusgabe immer langsam injizieren oder verdünnt anwenden.

Aufbewahrung: Remifentanil ist ein Betäubungsmittel und unterliegt strengen Kontrollvorschriften. Aufbewahrung in der Klinik in verschlossenen Schränken mit dokumentiertem Zugriff.

Verkehrstüchtigkeit: nach Anästhesie mit Remifentanil für mindestens 24 Stunden nicht selbstständig autofahren oder Maschinen bedienen.

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Häufig gestellte Fragen

Quellen

• Gelbe Liste, Remifentanil Wirkstoffprofil
• BfArM, Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte
• AWMF, Leitlinien zu Anästhesie und Geburtshilfe
• Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin