Noradrenalin: Wirkung bei septischem Schock

Noradrenalin, international auch Norepinephrin (INN) genannt, ist ein körpereigenes Katecholamin, das im Nebennierenmark sowie in den postganglionären Neuronen des sympathischen Nervensystems gebildet wird. Als Arzneistoff (Handelsnamen Arterenol, Sinora und generische Präparate) ist Noradrenalin in der Notfall und Intensivmedizin etabliert. Es ist nach internationalen Leitlinien (Surviving Sepsis Campaign) der Vasopressor erster Wahl beim septischen Schock und kommt darüber hinaus bei kardiogenem Schock, neurogener Hypotonie und schwerer therapierefraktärer Hypotonie zum Einsatz.

Im klinischen Alltag wird Noradrenalin als kontinuierliche Infusion über einen zentralvenösen Zugang verabreicht und unter engmaschigem hämodynamischem Monitoring titriert. Ziel der Therapie ist nicht ein bestimmter Spitzenblutdruck, sondern eine ausreichende Organperfusion, üblicherweise gemessen am mittleren arteriellen Druck (MAP) und ergänzenden Markern wie Laktat oder Diurese. Die Anwendung gehört in die Hände erfahrener Ärztinnen und Ärzte mit intensivmedizinischer Expertise, weil eine fehlerhafte Dosierung oder Extravasation zu schweren Schäden führen kann.

Wirkmechanismus

Noradrenalin bindet bevorzugt an alpha 1 Adrenozeptoren der glatten Gefäßmuskulatur und führt dort zu einer ausgeprägten arteriellen und venösen Vasokonstriktion. Dadurch steigt der systemische Gefäßwiderstand und der mittlere arterielle Druck. Zusätzlich werden beta 1 Adrenozeptoren am Myokard moderat aktiviert, was die Herzkontraktilität leicht erhöht und ein zumindest partielles Herzzeitvolumen unterstützt. Die alpha 2 und beta 2 Wirkungen sind vergleichsweise gering.

Im Vergleich zu Dobutamin (überwiegend beta 1) und Adrenalin (alpha und beta) verfolgt Noradrenalin eine fokussierte Strategie: Druckaufbau über Vasokonstriktion, geringere Tachykardie, weniger Arrhythmieneigung. Im Vergleich zu Phenylephrin (reiner alpha 1 Agonist) sorgt der zusätzliche beta 1 Effekt dafür, dass das Schlagvolumen weniger abfällt. Diese Mischung ist beim septischen Schock besonders günstig, weil eine ausgeprägte Vasodilatation im Vordergrund steht und das Herzzeitvolumen oft schon kompensatorisch erhöht ist.

Die Halbwertszeit nach intravenöser Gabe ist kurz, etwa zwei Minuten. Daher muss Noradrenalin als kontinuierliche Infusion verabreicht werden. Der Abbau erfolgt rasch über Catechol O Methyltransferase (COMT) und Monoaminoxidase (MAO). Bei abruptem Stoppen der Infusion fällt der Blutdruck binnen weniger Minuten ab.

Anwendungsgebiete

• Septischer Schock, Vasopressor erster Wahl nach adäquater Volumensubstitution gemäß Surviving Sepsis Campaign
• Kardiogener Schock, häufig kombiniert mit einem Inotropikum wie Dobutamin oder Milrinon
• Neurogener Schock nach Rückenmarkverletzung, Vasodilatation durch Verlust des Sympathikotonus
• Anaphylaktischer Schock, ergänzend zur Adrenalintherapie bei persistierender Hypotonie
• Periphere Hypotonie unter Anästhesie, vor allem bei rückenmarksnaher Anästhesie und sympatholytischen Wirkungen einiger Anästhetika
• Postoperative therapierefraktäre Hypotonie, individualisierte Indikation auf der Intensivstation

Noradrenalin ersetzt keine adäquate Volumengabe und keine Ursachenbehandlung. Bei hypovolämischem Schock muss zuerst der Flüssigkeits oder Blutverlust ausgeglichen werden. Antibiotika bei Sepsis, Reperfusion bei kardiogenem Schock oder Glukokortikoid bei refraktärem Schock bleiben essentiell.

Dosierung und Einnahme

Initiale Dosis: üblicherweise 0,05 bis 0,1 µg pro kg Körpergewicht und Minute über Perfusor mit zentralvenösem Zugang. Steigerung in 0,05 µg Schritten gemäß Blutdruckziel, häufig mittlerer arterieller Druck (MAP) von 65 mmHg, individuell höher bei vorbestehender Hypertonie.

Dosisbereich: in der Regel 0,05 bis 1,0 µg pro kg Körpergewicht und Minute. Höhere Dosen (über 0,5 µg pro kg pro Minute) sprechen häufig für eine Eskalation der Therapie, etwa zusätzliche Vasopressoren wie Vasopressin, Glukokortikoide bei septischem Schock (Hydrocortison) oder eine Reevaluation der Differenzialdiagnose.

Verabreichung: bevorzugt über zentralvenösen Katheter, weil eine Extravasation in das umliegende Gewebe zu schweren Nekrosen führen kann. Im präklinischen Notfall kann Noradrenalin verdünnt periphervenös laufen, möglichst kurzzeitig und nur als Überbrückung.

Reduktion: nach Stabilisierung in kleinen Schritten (0,02 bis 0,05 µg pro kg pro Minute alle 10 bis 30 Minuten) reduzieren. Eine plötzliche Beendigung kann eine Rebound Hypotonie verursachen.

Nebenwirkungen

Häufig: Tachykardie, Kopfschmerzen, Angst, Tremor, Blässe, Schwitzen, Übelkeit.

Hämodynamisch relevant: Hypertonie mit Endorganbelastung bei Überdosierung, periphere Vasokonstriktion mit verminderter Perfusion in Akren, Bauchorganen und Niere bei zu hoher Dosis. Insbesondere mesenteriale Minderdurchblutung kann zu Ischämie führen.

Kardiale Wirkungen: Bradykardie als reflektorische Antwort auf den raschen Druckanstieg, supraventrikuläre und ventrikuläre Arrhythmien, vermehrter myokardialer Sauerstoffverbrauch.

Lokale Komplikationen: Extravasation mit Gewebenekrose, daher unbedingt zentralvenöse Gabe mit funktionierendem Zugang. Phentolamin lokal als Antidot bei Paravasat etabliert.

Metabolisch: Hyperglykämie, Anstieg der Laktatwerte, Hypokaliämie. Diese Veränderungen können das Monitoring der Sepsis erschweren.

Wechselwirkungen

• MAO Hemmer (Tranylcypromin, Moclobemid, Selegilin) und Trizyklika: deutlich verstärkte Wirkung von Noradrenalin, hypertensive Krisen möglich. Dosisanpassung und engmaschiges Monitoring erforderlich.
• Halogenierte Inhalationsanästhetika (Halothan, Isofluran, Sevofluran): Sensibilisierung des Myokards mit Arrhythmierisiko bei Katecholamingabe.
• Beta Blocker: relative Verstärkung der alpha Wirkung mit ausgeprägter Vasokonstriktion und Bradykardie.
• Alpha Blocker (Phentolamin, Doxazosin, Tamsulosin): abgeschwächte Druckwirkung.
• Theophyllin: erhöhte Arrhythmieneigung bei Kombination.
• Vasopressin, Adrenalin, Phenylephrin, Dobutamin: additive oder gegenläufige hämodynamische Wirkungen, gezielte intensivmedizinische Steuerung.

Besondere Hinweise

Schwangerschaft: Daten begrenzt. Bei vitaler Indikation Anwendung möglich, idealerweise in einem Zentrum mit geburtshilflicher und intensivmedizinischer Erfahrung. Stillzeit: nicht relevant, weil die orale Bioverfügbarkeit gering und die Anwendung intravenös in Notsituationen erfolgt.

Kinder: Anwendung in der pädiatrischen Intensivmedizin etabliert, gewichtsadaptiert mit individueller Titration.

Vorerkrankungen: Vorsicht bei koronarer Herzkrankheit, schwerer Hypertonie, Hyperthyreose, Phäochromozytom, ausgeprägter peripherer Verschlusskrankheit. In diesen Konstellationen sind Indikation und Dosis besonders sorgfältig abzuwägen.

Monitoring: kontinuierliche EKG Überwachung, invasive arterielle Blutdruckmessung, regelmäßige Laktat und Säure Basen Kontrolle, Diuresemonitoring. Häufig zentralvenöse Sättigung (ScvO2) als Marker für Organperfusion.

Lichtschutz: Noradrenalin ist lichtempfindlich, Infusionsleitungen und Spritzen sollten geschützt werden, Verfärbung in Richtung braun signalisiert Zersetzung und Wirkverlust.

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Häufig gestellte Fragen

Quellen

• Gelbe Liste, Noradrenalin Wirkstoffprofil
• BfArM, Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte
• AWMF, Leitlinien zu Sepsis und septischem Schock
• Surviving Sepsis Campaign, internationale Empfehlungen