Prasugrel
用于急性冠脉综合征合并 PCI 的 P2Y12 拮抗剂
Prasugrel 是第三代噻吩并吡啶类药物，属于不可逆 P2Y12 受体拮抗剂。Eli Lilly 与 Daiichi Sankyo 于 2009 年以商品名 Efient 推向市场，目前已有仿制药。Prasugrel 被批准与阿司匹林联合用于接受经皮冠状动脉介入（PCI）的急性冠脉综合征（ACS）患者进行血小板聚集抑制。
关键注册研究 TRITON TIMI 38 在 13600 余例 ACS 并计划 PCI 的患者中比较了 Prasugrel 与 Clopidogrel。Prasugrel 使心血管死亡、非致死性心肌梗死和非致死性卒中组成的复合终点较 Clopidogrel 下降 19%，但严重出血率显著升高。在既往有卒中或 TIA 史的患者中净风险为负，因此该人群被排除于使用之外。
作用机制
Prasugrel 与 Clopidogrel 一样是前药。吸收后经两步代谢为活性代谢物：先由肠道与血浆酯酶水解为硫代内酯中间产物，再经肝脏 CYP 酶（主要为 CYP3A4 与 CYP2B6，部分 CYP2C19 与 CYP2C9）转化为活性代谢物。该代谢物不可逆地、共价地结合血小板表面的 P2Y12 受体。
P2Y12 受体被 ADP（腺苷二磷酸）激活，介导 ADP 依赖的血小板活化与聚集。不可逆阻断后，血小板活化及其他介质的释放被阻断。作用持续约 7 至 10 天（血小板寿命），直至新血小板生成。
与 Clopidogrel 相比，Prasugrel 活化更快、效能更强。负荷量给药后 30 分钟血小板抑制开始，4 小时后达峰。Clopidogrel 中高达 30% 患者因 CYP2C19 基因变异导致血小板抑制不足，而 Prasugrel 对 CYP2C19 的依赖极低，基因变异的影响无临床相关性。
适应证
- 急性冠脉综合征合并计划 PCI：STEMI、NSTEMI 及不稳定型心绞痛，与阿司匹林联合
- 支架血栓预防：ACS 患者择期 PCI 后，双联抗血小板治疗通常 12 个月
Prasugrel 不适用于无急性事件的稳定型冠心病、既往卒中或 TIA 者（禁忌）、高出血风险者及严重肝功能不全者。
剂量与服用
75 岁以下且体重不低于 60 公斤的成人：PCI 前单次负荷量 60 毫克，随后每日维持量 10 毫克。75 岁以上或体重低于 60 公斤的成人：负荷量 60 毫克同上，维持量降为每日 5 毫克，以降低出血风险。
每日在相同时间（早晨或晚上）服用，与进食无关。片剂以一杯水吞服。常规联合每日 75 至 100 毫克阿司匹林，PCI 后治疗时长通常为 12 个月；个别情况根据风险评估可更短或更长。
肾功能不全：无需调整剂量，血液透析时需谨慎。肝功能不全：轻中度损害无需调整，严重损害禁忌。CYP3A4 抑制剂：无临床相关影响。
不良反应
常见：各部位出血，包括皮肤与黏膜出血、鼻出血、牙龈出血、月经量增多、血肿、胃肠道出血、镜下血尿、头痛、眩晕。
偶见：较大的胃肠道出血、颅内出血、腹膜后出血、皮疹、瘙痒，偶见血小板减少。
罕见至极罕见：血栓性血小板减少性紫癜（TTP）、严重超敏反应、血管性水肿、严重肝功能损害。
出血风险：TRITON TIMI 38 研究中，Prasugrel 组严重出血风险较 Clopidogrel 高约 32%。高危人群为 75 岁以上、体重低于 60 公斤以及既往卒中或 TIA 者。最后一组为禁忌。
相互作用
- NSAID、阿司匹林：出血风险叠加；低剂量阿司匹林为标准联合方案的一部分，NSAID 应尽量避免
- 其他抗血小板药（Clopidogrel、Ticagrelor、Cilostazol）：与 Prasugrel 联用无意义且增加出血风险
- 口服抗凝药（Warfarin、DOAK）、肝素类：仅在明确指征下（如房颤合并 ACS）联用，尽量最短疗程，出血风险升高
- SSRI、SNRI：胃肠道出血风险升高
- 质子泵抑制剂：与 Prasugrel 无临床相关相互作用，与 Clopidogrel 不同（后者曾讨论 CYP2C19 抑制问题）
- 阿片类药物：可能延迟负荷量的吸收，在急救情况下需注意
特别提示
禁忌证：既往卒中或短暂性脑缺血发作、活动性病理性出血、严重肝功能不全、已知对 Prasugrel 过敏。
手术：择期手术前应至少停药 7 天以降低出血风险。对于必要的 PCI 或心血管介入，获益通常超过出血风险，需与心脏科和外科协调。支架植入后，因支架血栓风险，双联抗血小板治疗不应提前终止。
牙科操作：拔牙等小手术通常可在不停药情况下进行，需与牙医和心脏科医生协商。较大操作可考虑暂时中断。
妊娠：经验有限，仅在必要心脏指征下个案评估使用。哺乳：缺乏母乳转运数据，不建议使用。
监测：临床观察出血征象，定期查血象（血红蛋白、血小板）。不明出血者查凝血功能。患者应随身携带药物卡，接受任何医疗操作前告知医生。
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常见问题
与 Clopidogrel 有何区别？
Prasugrel 比 Clopidogrel 起效更快、作用更强、更可靠，因其活化不依赖于 CYP2C19，但出血风险更高。TRITON TIMI 38 研究显示 Prasugrel 可使 ACS 后缺血事件减少 19%，但严重出血增加 32%。因此仔细的患者选择至关重要。
为什么卒中后禁用 Prasugrel？
在 TRITON TIMI 38 研究既往卒中或 TIA 亚组中，颅内出血风险明显超过获益。对这类患者，Clopidogrel 或 Ticagrelor 更合适。该禁忌证是绝对的，即使一般状况看似良好也适用。
心肌梗死后需要服用多久？
标准疗程为 PCI 合并支架植入后与阿司匹林联合 12 个月。个别情况可缩短（高出血风险）或延长（复杂支架植入或持续高缺血风险）。决定应由心脏科医生个体化制定。
发生手术或意外怎么办？
择期手术前至少 7 天，与心脏科医生协商后停用 Prasugrel。意外或紧急手术时，输注血小板可部分逆转作用，但因不可逆结合，效果有限。支架患者通常继续用药获益更大，需个体化评估。
参考来源
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