Prasugrel
P2Y12 Antagonist bei akutem Koronarsyndrom mit PCI
Prasugrel ist ein Thienopyridin der dritten Generation und ein irreversibler P2Y12 Rezeptor Antagonist. Eli Lilly und Daiichi Sankyo führten die Substanz 2009 unter dem Handelsnamen Efient in den Markt, Generika sind inzwischen verfügbar. Prasugrel ist zugelassen zur Thrombozytenaggregationshemmung in Kombination mit Acetylsalicylsäure bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom (ACS), die einer perkutanen Koronarintervention (PCI) unterzogen werden.
Die zulassungsrelevante TRITON TIMI 38 Studie verglich Prasugrel mit Clopidogrel bei über 13600 Patienten mit ACS und geplanter PCI. Prasugrel reduzierte den kombinierten Endpunkt aus kardiovaskulärem Tod, nichttödlichem Myokardinfarkt und nichttödlichem Schlaganfall um 19 Prozent gegenüber Clopidogrel, allerdings mit deutlich erhöhter Rate an schweren Blutungen. Bei Patienten mit vorausgegangenem Schlaganfall oder TIA war das Nettorisiko negativ, weshalb diese Gruppe von der Anwendung ausgeschlossen wird.
Wirkmechanismus
Prasugrel ist wie Clopidogrel ein Prodrug. Nach Resorption wird es in zwei Schritten zum aktiven Metaboliten metabolisiert, zunächst durch intestinale und Plasma Esterasen zu einem Thiolacton Zwischenprodukt, dann durch hepatische CYP Enzyme (hauptsächlich CYP3A4 und CYP2B6, weniger CYP2C19 und CYP2C9) zum aktiven Metaboliten. Dieser bindet irreversibel und kovalent an den P2Y12 Rezeptor auf Thrombozyten.
Der P2Y12 Rezeptor wird durch Adenosindiphosphat (ADP) aktiviert und vermittelt die ADP abhängige Thrombozytenaktivierung und aggregation. Durch irreversible Blockade fehlen die Thrombozytenaktivierung und die Freisetzung weiterer Mediatoren. Die Wirkung hält etwa 7 bis 10 Tage (Thrombozytenlebensdauer) an, bis neue Thrombozyten nachgebildet sind.
Im Vergleich zu Clopidogrel ist Prasugrel deutlich schneller aktivierbar und effektiver. Die Thrombozytenhemmung setzt 30 Minuten nach Ladedosis ein und erreicht ihr Maximum nach 4 Stunden. Die genetische CYP2C19 Variabilität, die bei Clopidogrel bei bis zu 30 Prozent der Patienten zu unzureichender Thrombozytenhemmung führt, spielt bei Prasugrel keine relevante Rolle, weil die CYP2C19 Abhängigkeit minimal ist.
Anwendungsgebiete
- Akutes Koronarsyndrom mit geplanter perkutaner Koronarintervention (PCI): STEMI, NSTEMI und instabile Angina pectoris in Kombination mit Acetylsalicylsäure
- Stentthrombose Prophylaxe nach elektiver PCI bei ACS Patienten, duale Thrombozytenaggregationshemmung typisch 12 Monate
Nicht indiziert ist Prasugrel bei stabiler KHK ohne akuten Anlass, bei Patienten mit vorausgegangenem Schlaganfall oder TIA (Kontraindikation), bei Patienten mit hohem Blutungsrisiko oder bei schweren Leberfunktionsstörungen.
Dosierung und Einnahme
Erwachsene unter 75 Jahre mit Körpergewicht ab 60 kg: Ladedosis 60 mg einmalig vor PCI, danach 10 mg einmal täglich als Erhaltungsdosis. Erwachsene über 75 Jahre oder mit Körpergewicht unter 60 kg: Ladedosis 60 mg wie gehabt, Erhaltungsdosis reduziert auf 5 mg einmal täglich wegen erhöhten Blutungsrisikos.
Die Einnahme erfolgt morgens oder abends zur gleichen Tageszeit, unabhängig von den Mahlzeiten. Die Tablette wird mit einem Glas Wasser geschluckt. Die gleichzeitige Einnahme von 75 bis 100 mg Acetylsalicylsäure ist Standard, die Therapiedauer beträgt in der Regel 12 Monate nach PCI, in Einzelfällen kürzer oder länger nach individueller Risikoabwägung.
Niereninsuffizienz: keine Dosisanpassung nötig, bei Hämodialyse Vorsicht. Leberinsuffizienz: bei leichter bis moderater Einschränkung keine Anpassung, bei schwerer Einschränkung kontraindiziert. CYP3A4 Hemmer: ohne klinisch relevanten Einfluss.
Nebenwirkungen
Häufig: Blutungen jeder Lokalisation, darunter Haut und Schleimhautblutungen, Nasenbluten, Zahnfleischblutungen, vermehrte Menstruationsblutungen, Hämatome, gastrointestinale Blutungen, Mikrohämaturie, Kopfschmerzen, Schwindel.
Gelegentlich: größere gastrointestinale Blutungen, intrakranielle Blutungen, retroperitoneale Blutungen, Hautausschlag, Juckreiz, gelegentlich Thrombozytopenie.
Selten bis sehr selten: thrombotisch thrombozytopenische Purpura (TTP), schwere Überempfindlichkeitsreaktionen, Angioödem, schwere Leberfunktionsstörungen.
Blutungsrisiko: in der TRITON TIMI 38 Studie war das Risiko schwerer Blutungen unter Prasugrel um etwa 32 Prozent höher als unter Clopidogrel. Besonders gefährdet sind Patienten über 75 Jahre, Patienten mit geringem Körpergewicht unter 60 kg und Patienten mit vorangegangenem Schlaganfall oder TIA. Für die letzte Gruppe ist Prasugrel kontraindiziert.
Wechselwirkungen
- NSAR, Acetylsalicylsäure: additives Blutungsrisiko, ASS in niedriger Dosis ist Teil der Standardkombination, NSAR möglichst meiden
- Andere Thrombozytenaggregationshemmer (Clopidogrel, Ticagrelor, Cilostazol): Kombination mit Prasugrel nicht sinnvoll und erhöhtes Blutungsrisiko
- Orale Antikoagulantien (Warfarin, DOAK), Heparine: Kombination nur bei klarer Indikation (z. B. Vorhofflimmern plus ACS), kürzeste sinnvolle Dauer, erhöhtes Blutungsrisiko
- SSRI, SNRI: erhöhtes gastrointestinales Blutungsrisiko
- Protonenpumpenhemmer: keine klinisch relevante Wechselwirkung mit Prasugrel, Unterschied zu Clopidogrel (dort wurde CYP2C19 Hemmung diskutiert)
- Opioide: können die Resorption der Ladedosis verzögern, im Notfallsetting relevant
Besondere Hinweise
Kontraindikationen: vorausgegangener Schlaganfall oder transitorische ischämische Attacke, aktive pathologische Blutung, schwere Leberinsuffizienz, bekannte Überempfindlichkeit gegen Prasugrel.
Operationen: bei elektiven Operationen sollte Prasugrel mindestens 7 Tage vor dem Eingriff abgesetzt werden, um das Blutungsrisiko zu reduzieren. Bei notwendiger PCI oder kardiovaskulärer Intervention überwiegt meist der Nutzen, Absprache mit Kardiologie und Chirurgie ist Standard. Nach Stent Implantation sollte die duale Plättchenhemmung wegen Stentthrombose Risiko nicht vorzeitig beendet werden.
Zahnärztliche Eingriffe: kleine Eingriffe wie Zahnextraktionen sind meist unter fortgeführter Therapie möglich, nach Absprache mit Zahnarzt und Kardiologe. Bei größeren Eingriffen kann ein vorübergehendes Pausieren erwogen werden.
Schwangerschaft: Erfahrungen begrenzt, im Einzelfall bei zwingender kardiologischer Indikation nach Risikoabwägung. Stillzeit: keine Daten zum Übergang in die Muttermilch, Anwendung nicht empfohlen.
Monitoring: Blutungszeichen klinisch beobachten, regelmäßige Blutbildkontrollen (Hämoglobin, Thrombozyten). Bei unklaren Blutungen Koagulationsstatus prüfen. Patientenausweis mit Medikation mitführen, vor allen medizinischen Eingriffen informieren.
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Häufig gestellte Fragen
Was ist der Unterschied zu Clopidogrel?
Prasugrel wirkt schneller, stärker und zuverlässiger als Clopidogrel, weil die Aktivierung nicht von CYP2C19 abhängig ist. Dafür ist das Blutungsrisiko höher. In der TRITON TIMI 38 Studie reduzierte Prasugrel ischämische Ereignisse nach ACS um 19 Prozent, erhöhte aber schwere Blutungen um 32 Prozent. Deshalb ist eine sorgfältige Patientenauswahl entscheidend.
Warum ist Prasugrel nach Schlaganfall kontraindiziert?
In der Subgruppe mit vorausgegangenem Schlaganfall oder TIA in der TRITON TIMI 38 Studie überwog das Risiko intrakranieller Blutungen den Nutzen deutlich. Für diese Patienten ist Clopidogrel oder Ticagrelor die bessere Wahl. Die Kontraindikation ist absolut, auch bei scheinbar gutem Allgemeinzustand.
Wie lange nehme ich Prasugrel nach Herzinfarkt?
Die Standarddauer beträgt 12 Monate in Kombination mit Acetylsalicylsäure nach PCI mit Stent. In Einzelfällen kann die Dauer verkürzt (bei hohem Blutungsrisiko) oder verlängert (bei komplexer Stentimplantation oder anhaltendem hohen Ischämierisiko) werden. Die Entscheidung trifft der Kardiologe individuell.
Was tun bei Operation oder Unfall?
Bei elektiven Operationen Prasugrel mindestens 7 Tage vorher in Absprache mit dem Kardiologen absetzen. Bei Unfall oder dringlicher OP Thrombozytentransfusion kann die Wirkung teilweise aufheben, der Effekt ist limitiert, weil die Bindung irreversibel ist. Bei Stent Patienten überwiegt oft der Nutzen der Fortführung, individuelle Abwägung.
Quellen
- EMA, Efient (Prasugrel) EPAR
- AWMF, ESC Leitlinien ACS und PCI
- Gelbe Liste, Prasugrel Wirkstoffprofil
- BfArM, Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte
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