Vildagliptin: Wirkung bei Typ 2 Diabetes

Vildagliptin (Handelsnamen Galvus, Eucreas in Kombination mit Metformin sowie Generika) ist ein DPP 4 Hemmer (Dipeptidylpeptidase 4 Hemmer, Gliptin) zur Behandlung des Typ 2 Diabetes. Seit 2008 in Europa zugelassen, gehört es zur Klasse der Inkretin Verstärker, die auf glukoseabhängige Weise die Insulinsekretion erhöhen und die Glukagonfreisetzung reduzieren. Eine Hypoglykämie tritt unter Vildagliptin Monotherapie sehr selten auf, was die Substanz besonders bei älteren Patienten und bei Polypharmazie attraktiv macht.

Im Vergleich zu anderen Antidiabetika hat Vildagliptin ein moderates HbA1c senkendes Profil (etwa 0,7 bis 1,0 Prozent), ist gewichtsneutral und gut verträglich. Im klinischen Alltag wird es als Monotherapie bei Metformin Unverträglichkeit oder als Add on zu Metformin eingesetzt. In Kombinationspräparaten mit Metformin (Eucreas, Jentadueto in einigen Ländern) ist die Therapietreue oft besser als bei zwei separaten Tabletten.

Wirkmechanismus

Vildagliptin hemmt selektiv und reversibel das Enzym Dipeptidylpeptidase 4 (DPP 4) im Plasma und Gewebe. DPP 4 baut die Inkretine GLP 1 (Glucagon Like Peptide 1) und GIP (Glucose Dependent Insulinotropic Peptide) ab, die nach Mahlzeiten aus dem Darm freigesetzt werden. Durch die Hemmung von DPP 4 steigen die endogenen Inkretinspiegel um etwa das Zwei bis Dreifache, was die Insulinsekretion in den Beta Zellen der Bauchspeicheldrüse glukoseabhängig steigert und gleichzeitig die Glukagonfreisetzung in den Alpha Zellen reduziert.

Die glukoseabhängige Wirkung ist der Schlüssel zur niedrigen Hypoglykämieneigung: Bei niedrigem Blutzucker werden die Inkretine kaum aktiv, und die Insulinsekretion bleibt normal. Anders als Sulfonylharnstoffe oder Insulin können DPP 4 Hemmer daher nicht zu Hypoglykämien außerhalb von Kombinationstherapien führen. Diese Eigenschaft ist klinisch besonders wertvoll bei älteren Patienten, die bei Hypoglykämien stark gefährdet sind.

Pharmakokinetisch zeigt Vildagliptin eine gute orale Bioverfügbarkeit (etwa 85 Prozent), die Halbwertszeit beträgt 2 bis 3 Stunden, was eine zwei mal tägliche Anwendung ermöglicht. Der Abbau erfolgt überwiegend durch Hydrolyse im Plasma und Gewebe. Die renale Elimination spielt eine relevante Rolle, weshalb bei Niereninsuffizienz eine Dosisanpassung erforderlich ist.

Anwendungsgebiete

• Typ 2 Diabetes mellitus als Monotherapie bei Metformin Unverträglichkeit
• Add on zu Metformin bei nicht ausreichender Stoffwechselkontrolle unter Metformin allein
• Add on zu Sulfonylharnstoffen bei nicht ausreichender Wirkung
• Triple Therapie mit Metformin und Sulfonylharnstoff oder Glitazon
• Add on zu Insulin bei nicht ausreichender Stoffwechselkontrolle

Vildagliptin ist nicht indiziert beim Typ 1 Diabetes, in der Akutbehandlung der diabetischen Ketoazidose oder als Monotherapie bei Patienten, die mit Metformin gut eingestellt sind. Bei Patienten mit kardiovaskulärer Vorerkrankung oder chronischer Nierenerkrankung sind heute SGLT 2 Inhibitoren oder GLP 1 Rezeptor Agonisten häufig die bessere Wahl, weil sie zusätzliche Endpunktreduktion bieten.

Dosierung und Einnahme

Standarddosis Erwachsene: 50 mg zwei mal täglich oral, morgens und abends. Bei Kombinationen mit Sulfonylharnstoffen oder Insulin: 50 mg einmal täglich morgens, um Hypoglykämien zu reduzieren.

Niereninsuffizienz: bei eGFR 30 bis 60 ml pro Minute Dosisreduktion auf 50 mg einmal täglich. Bei eGFR unter 30 50 mg einmal täglich, in einigen Ländern ist die Dosierung sogar geringer.

Leberinsuffizienz: bei Lebertransaminasen über dem 2,5 fachen der Normgrenze sollte Vildagliptin nicht eingesetzt werden, weil das Risiko einer Hepatotoxizität erhöht ist.

Einnahme: mit oder ohne Mahlzeit, ausreichend Wasser. Tabletten unzerkaut schlucken.

Therapiebeginn: Vor Therapie Lebertransaminasen messen. In den ersten 12 Monaten alle drei Monate Lebertransaminasen kontrollieren, danach in regelmäßigen Abständen.

Therapiedauer: langfristig, solange Wirksamkeit und Verträglichkeit gegeben sind. Eine HbA1c Reevaluation nach 3 bis 6 Monaten ist sinnvoll, um die Wirksamkeit zu beurteilen.

Nebenwirkungen

Häufig: Schwindel, Kopfschmerzen, Tremor, Anstieg der Lebertransaminasen.

Gelegentlich: Verstopfung, Müdigkeit, Atemwegsinfekte, Hypoglykämie (vor allem in Kombination mit Sulfonylharnstoffen oder Insulin), allergische Hautreaktionen.

Selten, aber relevant: Hepatotoxizität mit Anstieg der Lebertransaminasen, in Einzelfällen klinisch signifikante Leberentzündung. Akute Pankreatitis als Klassen Nebenwirkung der Inkretin basierten Therapien.

Selten: bullöses Pemphigoid, Stevens Johnson Syndrom, Angioödem (vor allem bei Komedikation mit ACE Hemmern), Arthralgien.

In Kombination mit ACE Hemmern: erhöhtes Risiko für Angioödem, vor allem in den ersten 4 Wochen Kombinationstherapie. Patienten sollten über Symptome wie Lippen, Zungen oder Atemwegsschwellung informiert werden.

Wechselwirkungen

• Metformin: gewollte Kombination, kein direkter Wechselwirkungsmechanismus, additive HbA1c Senkung.
• Sulfonylharnstoffe (Glibenclamid, Glimepirid): erhöhtes Hypoglykämierisiko, bei Kombination Sulfonylharnstoff Dosis reduzieren.
• Insulin: erhöhtes Hypoglykämierisiko, Insulindosis anpassen.
• ACE Hemmer: erhöhtes Angioödem Risiko, bei Auftreten sofortiges Absetzen.
• Andere DPP 4 Hemmer (Sitagliptin, Saxagliptin, Linagliptin): keine Kombination, weil gleicher Wirkmechanismus.
• GLP 1 Rezeptor Agonisten (Liraglutid, Semaglutid): theoretisch synergistische Wirkung, klinisch nicht standardmäßig kombiniert wegen Kostenfrage.
• SGLT 2 Inhibitoren (Empagliflozin, Dapagliflozin, Ertugliflozin): synergistische HbA1c Senkung, Kombination möglich.
• Diuretika und Kortikosteroide: können Blutzucker erhöhen, gegebenenfalls Therapieanpassung notwendig.

Besondere Hinweise

Schwangerschaft: Daten begrenzt. Eine Anwendung wird nicht empfohlen. In der Schwangerschaft ist Insulin die etablierte Therapie. Stillzeit: Übergang in die Muttermilch nicht ausreichend untersucht, Anwendung nicht empfohlen.

Kinder und Jugendliche: nicht für Kinder unter 18 Jahren zugelassen.

Ältere Patienten: wegen geringer Hypoglykämieneigung gut geeignet. Niereninsuffizienz beachten und Dosis anpassen.

Vor Therapiebeginn: HbA1c, Nüchternblutzucker, Lebertransaminasen, eGFR, Anamnese auf Pankreatitis. Bei Lebertransaminasen über 2,5 fach Norm Vildagliptin nicht einsetzen.

Lebermonitoring: in den ersten 12 Monaten alle 3 Monate Lebertransaminasen kontrollieren. Bei Anstieg über das 3 fache Normgrenze Therapie beenden und ärztlich abklären.

Pankreatitisrisiko: bei akuten Bauchschmerzen, anhaltendem Erbrechen oder klinischem Verdacht auf Pankreatitis sofort Therapie unterbrechen und Lipase, Amylase und Bildgebung veranlassen.

Lifestyle bei Typ 2 Diabetes: Ernährungsumstellung, regelmäßige Bewegung, Gewichtsmanagement, Rauchverzicht, Blutdruckkontrolle und Cholesterinmanagement sind die Basis. Vildagliptin ergänzt diese Maßnahmen.

Verkehrstüchtigkeit: in der Regel erhalten, bei Schwindel oder Hypoglykämie individuell beurteilen.

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Häufig gestellte Fragen

Quellen

• EMA, Galvus (Vildagliptin) EPAR
• Gelbe Liste, Vildagliptin Wirkstoffprofil
• BfArM, Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte
• AWMF, Nationale Versorgungsleitlinie Typ 2 Diabetes
• Deutsche Diabetes Gesellschaft