Disulfirame
Inhibiteur de l'aldéhyde déshydrogénase dans le sevrage alcoolique
Le disulfirame est un inhibiteur oral de l'aldéhyde déshydrogénase (ALDH) utilisé dans la prévention des rechutes après sevrage de la dépendance alcoolique. La substance a été commercialisée en 1951 sous le nom d'Antabuse, ce qui en fait l'un des plus anciens médicaments du traitement des addictions. Son action ne repose pas sur le blocage biologique des effets de l'alcool, mais sur une réaction aversive déclenchée lorsque l'alcool est consommé. L'ingestion d'alcool devient ainsi psychologiquement éprouvante et, on l'espère, évitée.
En Allemagne, Antabuse n'est plus commercialisé régulièrement depuis 2011 ; la substance peut toutefois être obtenue via des pharmacies internationales ou sous forme de préparation magistrale. Dans d'autres pays européens et à l'étranger, le disulfirame reste largement diffusé. Le médicament est controversé : certains experts voient dans le conditionnement aversif un outil de motivation efficace, d'autres estiment que la pratique moderne en addictologie, avec la naltrexone, l'acamprosate et le nalméfène, associée aux interventions psychothérapeutiques, est plus appropriée et plus sûre.
Mécanisme d'action
L'alcool est métabolisé dans l'organisme en deux grandes étapes : d'abord par l'alcool déshydrogénase (ADH) en acétaldéhyde, puis par l'aldéhyde déshydrogénase (ALDH) en acétate. L'acétaldéhyde est l'intermédiaire responsable de nombreux symptômes liés à l'alcool, comme ceux de la gueule de bois. Il est normalement dégradé rapidement par l'ALDH, ce qui évite son accumulation.
Le disulfirame et ses métabolites actifs inhibent de façon irréversible l'ALDH mitochondriale. Lors de la consommation d'alcool, l'acétaldéhyde s'accumule en quelques minutes à des taux 5 à 10 fois supérieurs à la normale. Il en résulte une réaction disulfirame alcool marquée avec flush, sensation de chaleur, tachycardie, hypotension, céphalées, nausées, vomissements, sueurs et dyspnée. La réaction débute 5 à 15 minutes après la consommation d'alcool et peut durer plusieurs heures.
La demi vie du disulfirame lui même est de 60 à 120 heures, et ses métabolites bloquent l'ALDH pendant 1 à 2 semaines après l'arrêt. Un patient qui prend du disulfirame et consomme de l'alcool dans cette fenêtre ressent la réaction aversive même après l'arrêt du traitement. Cette barrière psychologique de sécurité est exploitée sur le plan thérapeutique, mais représente aussi un risque pertinent en cas d'exposition accidentelle à l'alcool.
Indications
- Prévention des rechutes après sevrage alcoolique qualifié chez les patients motivés
- Soutien de l'abstinence dans le cadre d'une prise en charge addictologique globale (psychothérapie, groupe d'entraide, intégration sociale)
- Association à d'autres traitements médicamenteux de l'addiction au cas par cas
Le disulfirame n'est pas une monothérapie, mais une composante d'un plan de traitement multimodal. Les patients doivent être pleinement informés, débuter le traitement de manière volontaire et être avertis de la réaction survenant à la consommation d'alcool. Pour la dépendance aux opioïdes ou d'autres addictions, le disulfirame n'est pas autorisé.
Posologie et administration
Phase initiale : 400 mg une fois par jour pendant 1 à 3 jours pour inhiber totalement l'aldéhyde déshydrogénase. Dose d'entretien : 200 à 400 mg une fois par jour, ajustement individuel. La prise se fait le matin avec ou sans repas, les comprimés sont avalés avec suffisamment de liquide.
Le traitement doit être instauré au plus tôt 24 à 48 heures après la dernière consommation d'alcool. L'inhibition complète de l'aldéhyde déshydrogénase est obtenue au bout de 12 à 24 heures. Une réaction disulfirame alcool peut survenir même pour de très petites quantités d'alcool, y compris avec de l'alcool présent dans des bains de bouche, des désinfectants, certains médicaments ou des aliments fermentés.
La durée du traitement dépend de la motivation individuelle, du risque de rechute et du cadre thérapeutique. Elle est en général de plusieurs mois à un an, avec un accompagnement médical et psychothérapeutique régulier. Insuffisance rénale : pas d'ajustement posologique. Insuffisance hépatique : contre indication en cas d'atteinte sévère. Patients âgés : prudence, car la réaction disulfirame alcool peut être plus grave chez les sujets âgés.
Effets indésirables
Sans alcool, fréquents : goût métallique ou haleine aillée, fatigue, céphalées, vertiges, nausées, diarrhée, éruption cutanée, baisse de libido, baisse de puissance sexuelle.
Sans alcool, peu fréquents à rares : neuropathie périphérique (le plus souvent réversible à l'arrêt), hépatotoxicité avec insuffisance hépatique potentiellement fulminante, troubles psychiques (dépression, psychose, confusion chez le sujet âgé), névrite optique, réactions cutanées allergiques, modifications de la numération sanguine.
Réaction disulfirame alcool : flush, bouffées de chaleur intenses, tachycardie, hypotension, céphalées violentes, nausées, vomissements, dyspnée, sensation d'angoisse, vertiges. Dans les formes sévères, collapsus cardiovasculaire, infarctus du myocarde, AVC ou dépression respiratoire, en particulier chez les patients atteints de pathologies cardiovasculaires préexistantes. La réaction dure en règle générale plusieurs heures et nécessite souvent une surveillance en urgence.
Interactions
- Alcool : réaction disulfirame alcool sévère, éviction impérative
- Médicaments et teintures contenant de l'alcool : réaction possible, même à faible dose
- Bains de bouche, désinfectants, cosmétiques alcoolisés : réaction possible par résorption cutanée ou muqueuse
- Métronidazole, céfotétan, tinidazole : effet de type disulfirame propre, association à éviter
- Phénytoïne, carbamazépine : métabolisme ralenti, risque de toxicité
- Warfarine, phenprocoumone : effet anticoagulant renforcé, contrôle de l'INR
- Benzodiazépines, antidépresseurs tricycliques : élimination ralentie, effet accru
- Isoniazide, amitriptyline : effets indésirables centraux majorés
- Paraldéhyde, théophylline : toxicité également accrue
Précautions particulières
Contre indications : maladie cardiovasculaire sévère (coronaropathie, insuffisance cardiaque, antécédent d'infarctus du myocarde), insuffisance hépatique sévère, insuffisance rénale sévère, maladies psychiatriques sévères comme psychose ou dépression sévère, grossesse, allaitement, hyperthyroïdie, consommation active d'alcool à l'instauration, hypersensibilité connue.
Consentement éclairé : les patients doivent être pleinement informés de la réaction disulfirame alcool et donner un consentement volontaire au traitement. Le patient devrait conserver sur lui une carte de médicament ou une carte d'urgence afin qu'en cas d'urgence les médecins traitants soient informés de la prise en cours de disulfirame.
Traitement multimodal : le disulfirame n'est efficace que s'il est effectivement pris. Dans un cadre contrôlé (prise supervisée par un proche, la pharmacie, le thérapeute), l'efficacité est maximale. Pris seul, sans accompagnement psychothérapeutique, l'effet est limité. Des alternatives modernes comme la naltrexone (antagoniste opioïde µ), l'acamprosate (modulation NMDA et GABA), le nalméfène (antagoniste opioïde à la demande) et la psychothérapie contextuelle sont aujourd'hui souvent préférées en première intention.
Grossesse et allaitement : contre indiqués en raison d'effets tératogènes et toxiques. En cas de projet de grossesse, relais précoce et accompagnement multidisciplinaire.
Surveillance : bilan hépatique avant l'instauration, à 14 jours, à 6 semaines, puis tous les 3 mois. En cas de suspicion d'hépatotoxicité (ictère, urines foncées, fatigue, nausées), arrêter immédiatement le traitement et explorer cliniquement. Examen neurologique en cas de suspicion de neuropathie ou de psychose.
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Questions fréquentes
Que se passe t il si je bois de l'alcool sous disulfirame ?
L'inhibition de l'aldéhyde déshydrogénase provoque en 10 à 15 minutes la réaction disulfirame alcool avec sensation de chaleur, céphalées, tachycardie, hypotension, nausées et dyspnée. La réaction persiste plusieurs heures et peut devenir menaçante pour la vie en cas de consommation importante d'alcool ou de cardiopathie préexistante. En cas de symptômes graves, composer le numéro d'urgence 112.
Combien de temps dure l'effet après l'arrêt ?
L'inhibition de l'aldéhyde déshydrogénase persiste 1 à 2 semaines après la dernière prise. Toute consommation d'alcool dans cette fenêtre déclenche la réaction aversive. Cette rémanence longue est recherchée sur le plan thérapeutique, mais elle doit être prise en compte lors de pauses programmées ou de fin de traitement.
Le disulfirame est il encore disponible en Allemagne ?
Depuis 2011, Antabuse n'est plus commercialisé comme spécialité régulière en Allemagne. La substance peut être importée via des pharmacies internationales ou préparée en pharmacie. L'addictologie moderne recourt toutefois plus souvent à des alternatives comme la naltrexone, l'acamprosate ou le nalméfène.
De petites quantités d'alcool suffisent elles à déclencher la réaction ?
Oui. Même de très petites quantités d'alcool issues de bains de bouche, de désinfectants, de lotions capillaires, de teintures, de sirops contre la toux ou d'aliments fermentés peuvent déclencher une réaction. Les patients doivent vérifier tous les produits pour leur teneur en alcool et les éviter autant que possible. Les médecins doivent contrôler tous les médicaments associés pour la présence d'alcool comme excipient.
Sources
- EMA, Agence européenne des médicaments
- AWMF, recommandation S3 Troubles liés à l'alcool
- Gelbe Liste, profil du disulfirame
- BfArM, Institut fédéral des médicaments et dispositifs médicaux
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