Mexilétine : antiarythmique de classe 1b dans la myotonie et les arythmies
La mexilétine (nom commercial Namuscla dans l'UE pour la myotonie, Mexitil dans certains pays pour les arythmies) est un antiarythmique oral de classe 1b selon Vaughan Williams. Structurellement et pharmacologiquement, elle ressemble à la lidocaïne anesthésique locale mais, contrairement à elle, est biodisponible par voie orale et donc adaptée au traitement à long terme. Elle a été introduite en Allemagne et aux États Unis en 1976 comme antiarythmique.
En 2018 Namuscla a obtenu l'autorisation européenne pour le traitement symptomatique de la myotonie non dystrophique chez l'adulte. La mexilétine est ainsi devenue la première thérapie orale autorisée pour cette maladie neuromusculaire rare. Aux États Unis, elle dispose de cette indication comme orphan drug.
Mécanisme d'action
La mexilétine bloque les canaux sodiques voltage dépendants (surtout Nav1.5 dans le cœur et Nav1.4 dans le muscle squelettique) sous leur forme inactivée. La classe 1b se caractérise par une liaison de courte durée avec un effet minimal sur la phase 0 du potentiel d'action des cellules normales mais marqué dans les tissus pathologiquement dépolarisés ou ischémiques.
Au cœur, la mexilétine agit en antiarythmique en inhibant les activations répétitives, surtout dans le myocarde lésé. Dans le muscle squelettique, le blocage des canaux sodiques réduit l'hyperexcitabilité persistante après un mouvement volontaire, typique de la myotonie. Le résultat est une amélioration sensible des symptômes myotoniques avec moins de raideur et meilleure mobilité.
La mexilétine est métabolisée hépatiquement par CYP2D6. La demi vie est de 10 à 12 heures, ce qui exige deux à trois prises par jour.
Indications
- Myotonie non dystrophique : traitement symptomatique chez l'adulte avec myotonie congénitale (Becker et Thomsen), paramyotonie congénitale, myotonie potassium dépendante
- Arythmies ventriculaires : sur cœur structurellement sain, surtout dans le syndrome du QT long de type 3 avec mutation SCN5A
- Hors AMM : dystrophie myotonique, douleur neuropathique (données limitées), érythromélalgie
Posologie et administration
Myotonie non dystrophique (Namuscla) : dose initiale 167 mg une fois par jour, augmentation progressive à 167 mg trois fois par jour (équivalent à 200 mg de chlorhydrate trois fois par jour). Dose maximale selon la réponse clinique.
Arythmies ventriculaires : 200 à 400 mg toutes les 8 heures, selon réponse et tolérance.
Prise au cours des repas pour réduire les troubles digestifs. Augmentation progressive sur plusieurs jours.
Surveillance des concentrations : chez les patients à risque ou en cas de suspicion de toxicité. Marge thérapeutique 0,5 à 2,0 mg par litre.
Insuffisance rénale : en général sans ajustement. Hépatopathie : demi vie prolongée, prudence et réduction éventuelle.
Effets indésirables
Fréquents : troubles digestifs (nausées, douleurs abdominales, brûlures), tremblements, vertiges, céphalées, troubles du sommeil, troubles visuels.
Peu fréquents : élocution pâteuse, troubles de la concentration, hypotension, bradycardie, éruption, élévation modérée des transaminases.
Rares : proarythmie avec arythmies ventriculaires, convulsions, réactions cutanées sévères (DRESS, Stevens Johnson), hépatite, fibrose pulmonaire.
Points importants :
- En myotonie non dystrophique le traitement est en général bien toléré, effets graves rares
- Avant l'instauration : ECG, transaminases, test de grossesse
- En cas d'éruption, exclure un DRESS et arrêter immédiatement
- En cardiopathie structurelle, prudence et indication soigneuse
Interactions
- Substrats CYP2D6 (codéine, tricycliques, antipsychotiques, autres antiarythmiques) : modifications de concentration, évaluation individuelle
- Autres antiarythmiques : effet additif, risque de proarythmie
- Substances allongeant le QT : interaction théorique, rarement pertinente cliniquement sous mexilétine
- Théophylline : taux augmentés en association
- Phénytoïne et rifampicine : baisse par induction CYP
- Cimétidine : élévation modérée
Précautions particulières
Grossesse : données limitées. Utilisée maternellement parfois pour la tachycardie fœtale. En myotonie : décision individuelle.
Allaitement : passage en faible quantité, évaluation individuelle.
Enfants : usage rare, dans des centres spécialisés.
Contre indications : choc cardiogénique, BAV 2 ou 3 sans pacemaker, bloc sino auriculaire, bradycardie sévère, insuffisance cardiaque manifeste, hypotension sévère, porphyrie aiguë.
Suivi : ECG avant le début et durant les premières semaines, puis tous les 3 à 6 mois. Transaminases et numération régulièrement. En myotonie : évaluation clinique standardisée des symptômes.
Communication avec le patient : en myotonie, la mexilétine apporte une nette amélioration de la qualité de vie pour beaucoup. Des attentes réalistes et l'information sur les effets indésirables soutiennent l'adhésion.
Substances apparentées
- Flécaïnide, antiarythmique de classe 1c
- Propafénone, autre 1c
- Quinidine, antiarythmique de classe 1a
- Lidocaïne, anesthésique local de classe 1b au mécanisme proche
Questions fréquentes
Qu'est ce qu'une myotonie non dystrophique ?
Une maladie neuromusculaire rare avec relâchement musculaire retardé après mouvement volontaire. Contrairement à la dystrophie myotonique, les patients sont par ailleurs musculairement sains. Les formes fréquentes sont la myotonie congénitale (Becker et Thomsen) et la paramyotonie congénitale.
À quelle vitesse la mexilétine agit elle dans la myotonie ?
Les premiers effets sont souvent visibles en quelques jours, le plein effet se développe en 2 à 4 semaines après l'augmentation. Les patients rapportent souvent une moindre raideur, moins de chutes et une meilleure fonction quotidienne.
Quels examens sont nécessaires ?
Avant le traitement : ECG, transaminases, numération, test de grossesse. Pendant : ECG réguliers, évaluation de l'efficacité et de la tolérance. En cas d'éruption ou de symptômes nouveaux, avis médical.
Puis je prendre la mexilétine au long cours ?
Oui, en myotonie, le traitement au long cours est habituel. Adaptation individuelle, réévaluations régulières utiles. En évolution stable la dose peut parfois être réduite ; en aggravation augmentée.
Sources
- EMA Namuscla (mexilétine) EPAR
- BfArM Institut fédéral allemand des médicaments et dispositifs médicaux
- AWMF recommandations neurologie et cardiologie
- Gelbe Liste monographie mexilétine
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