鸟氨酸：肝性脑病的作用机制
鸟氨酸是一种非蛋白原生氨基酸，在肝脏尿素循环中起着核心作用。作为药物，使用左旋鸟氨酸左旋天冬氨酸（商品名Hepa Merz、Ornithin Aspartat及其仿制药），这是左旋鸟氨酸和左旋天冬氨酸的盐。该应用已在肝脏病学中确立，特别是用于降低肝性脑病过程中升高的氨水平。在德国，左旋鸟氨酸天冬氨酸获批用于静脉注射急性治疗和口服维持治疗。
在慢性肝脏疾病如肝硬化时，解毒功能受损。氨是在肠道中由蛋白质降解和细菌转化产生的，不再能有效地分解为尿素，进入中枢神经系统。结果是浓度障碍、睡眠-觉醒周期颠倒、意识混乱、平衡障碍、震颤，在晚期阶段还包括意识障碍直至昏迷。左旋鸟氨酸天冬氨酸支持两个重要的氨解毒机制，可以缓解这些症状或减少其发生频率。
作用机制
左旋鸟氨酸天冬氨酸通过两条途径同时作用。左旋鸟氨酸是肝脏尿素循环的底物，促进从氨形成尿素。左旋天冬氨酸在肝脏和肌肉中都作为谷氨酸合成的底物，后者与氨形成谷氨酰胺。这种谷氨酰胺形成是主要的替代解毒途径，特别是在肝功能明显受损时。在肌肉中，约30至50％的总氨解毒可以通过谷氨酰胺合成进行。
在OHE试验系列和多个荟萃分析等研究中，左旋鸟氨酸天冬氨酸可降低血浆中的氨水平，并改善肝性脑病的临床和心理测量学检查。在明显脑病患者中，静脉注射治疗显示比安慰剂更快的症状改善，在慢性病程中，口服维持治疗减少了复发发作的频率。
口服生物利用度约为90％，半衰期为数小时，降解通过氨基酸的自然代谢途径进行。实际上不会发生积累，因此安全性概况良好。
应用领域
- 急性肝性脑病，发生于肝硬化或急性肝功能衰竭，静脉注射作为急性治疗的一部分
- 慢性肝性脑病，口服维持治疗以减少复发发作
- 亚临床或最小肝性脑病，一种没有临床明显症状但具有可测量认知缺陷的形式
- 其他原因引起的高氨血症辅助治疗，例如丙戊酸过量或罕见遗传性代谢疾病
左旋鸟氨酸天冬氨酸不是急性肝功能衰竭（无肝移植可能）的首选，而是补充措施。在脑病治疗中，乳果糖、利福昔明和可能的血浆净化程序仍然是既定标准。
给药和使用
急性静脉注射治疗：每天20至40克左旋鸟氨酸天冬氨酸，作为数小时内的缓慢输注。根据临床情况，专科设置中最大剂量可达每天80克。
口服维持治疗：通常为9克（三袋，每袋3克），每日三次，即每天27克。将颗粒溶解在一杯水中，饭后服用。
最小肝性脑病时：每天2至3次，每次9克，在研究中观察至少四周时心理测量学表现有明显改善。
肾功能不全：eGFR低于30毫升/分钟时要谨慎。理论上，非常高的剂量可能导致某些代谢产物的积累。肝功能不全：治疗正是在此时适应症，通常不需要剂量调整，但非常晚期的肝脏疾病几乎不允许有效的治疗反应。
使用提示：口服颗粒袋用大量液体溶解，充分饮水。对于静脉注射使用，注意输注持续时间，因为给药过快会加重恶心和呕吐。
不良反应
常见：恶心、呕吐、腹痛、腹泻，特别是在输注过快或口服剂量过高时。
偶见：过敏性皮肤反应、输注部位局部反应、酸碱平衡轻微变化。
罕见：在非常高剂量且未根据肝脏疾病严重程度调整时出现的矛盾性高氨血症、严重过敏反应。
急性脑病提示：效果不会突然出现，而是在数小时到数天内出现。不能期待纯粹的症状通过觉醒反应得到解决，因此治疗通常与乳果糖和利福昔明等进一步措施相结合。
药物相互作用
- 乳果糖：在肝性脑病治疗中具有协同作用，常见的联合用药。
- 利福昔明：通过减少产氨肠道细菌的补充作用，在实际应用中经常联合使用。
- 利尿剂：在腹水患者中需要注意，因为体积转移和电解质紊乱可能引发脑病。
- 镇静剂和阿片类药物：在肝脏疾病患者中要谨慎，因为中枢作用可能增强，并可能引发或恶化脑病。
- 丙戊酸：可自身引起高氨血症，在这种情况下左旋鸟氨酸天冬氨酸是一个选择。
- 其他氨基酸输注：在肠外营养中需要单独协调。
特殊提示
妊娠：数据有限，仅在严格适应症下使用。在母亲急性肝性脑病的情况下，治疗是必要的，风险-效益评估个别进行。哺乳期：数据有限，过渡到母乳的研究不够充分，个别决定。
儿童：在罕见伴有高氨血症的代谢疾病中，左旋鸟氨酸天冬氨酸可作为特定治疗的补充，始终在专科中心进行。
治疗开始前：肝性脑病的病史和临床表现、氨水平、肝脏和肾脏值、酸碱平衡、电解质。应识别和解决诱发因素，如感染、胃肠道出血、利尿剂治疗、蛋白质过负荷、便秘或镇静剂。
伴随措施：乳果糖以降低肠道通过时间和pH，利福昔明作为不可吸收的抗生素，治疗诱发因素如感染或出血，避免便秘。
生活方式：在慢性肝脏疾病中，均衡饮食，充分的蛋白质（约每天每公斤1.2至1.5克，来自植物和奶制品来源）、避免酒精、治疗潜在肝脏疾病、定期随访是决定性的。
驾驶能力：在明显脑病的情况下，禁止驾驶汽车。即使是最小脑病也可能显著限制反应能力，需要医学评估。
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常见问题
我什么时候需要鸟氨酸作为药物？
在慢性肝脏疾病，特别是肝硬化和明显或最小肝性脑病时，左旋鸟氨酸天冬氨酸可能是有益的。它补充乳果糖和利福昔明，并支持降低升高的氨值。在没有医生处方的情况下自我用药是不明智的，因为适应症和给药量需要仔细检查。
鸟氨酸也有助于疲劳或作为运动补充剂吗？
在体育领域，氨基酸如左旋鸟氨酸被作为膳食补充剂进行推销。关于其增强性能或改善睡眠效果的数据有限，且主要较少。除肝性脑病外，不存在医学适应症，这种情况下的自我用药不合理。
静脉注射治疗的作用有多快？
在急性脑病中，许多患者在24至72小时内看到改善。效果连续建立，与此同时诱发因素得到治疗。不是在所有情况下都能实现完全的症状减少。
我能做什么来防止发作？
用乳果糖定期排便，避免便秘，通过多个小餐的均匀蛋白质摄入，不饮酒，充分睡眠，谨慎使用镇静剂，早期治疗感染。在第一个迹象如睡眠周期颠倒、注意力问题或震颤时寻求医学咨询。
资源
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