Prothipendyl
Neuroleptique de faible puissance en cas d'agitation et de troubles du sommeil
Le prothipendyl est un neuroleptique de faible puissance appartenant au groupe des azaphénothiazines, commercialisé en Allemagne depuis 1961 sous la marque Dominal. La substance est aujourd'hui utilisée principalement pour atténuer l'agitation, l'insomnie et l'excitation psychomotrice, et beaucoup moins dans le traitement antipsychotique au long cours. Les conditionnements Dominal forte et Dominal Kompakt ainsi que des génériques sont disponibles en Allemagne sous forme de comprimés et de quelques autres formes galéniques.
En raison de son profil d'action, le prothipendyl est largement utilisé chez les patients âgés présentant une symptomatologie agitée, dans les troubles d'agitation associés à la démence et dans les troubles du sommeil en milieu hospitalier. La composante sédative marquée prédomine sur la composante antipsychotique, ce qui fait que la substance est employée dans de nombreux hôpitaux psychiatriques comme sédatif de seconde intention lorsque les benzodiazépines doivent être évitées en raison du risque de dépendance.
Mécanisme d'action
Le prothipendyl bloque les récepteurs dopaminergiques D2 postsynaptiques, avec une affinité pour ce récepteur nettement plus faible que celle des neuroleptiques de forte puissance comme l'halopéridol. Le blocage des récepteurs histaminiques H1 est plus marqué, ce qui explique la sédation prononcée caractéristique. Des actions supplémentaires sur les récepteurs α1 adrénergiques et muscariniques acétylcholinergiques entraînent hypotension, tachycardie et effets indésirables anticholinergiques.
Le profil récepteur fait du prothipendyl, sur le plan pharmacologique, un neuroleptique de faible puissance aux propriétés principalement sédatives et anxiolytiques, avec un effet antipsychotique seulement faible. La substance atténue l'excitation psychomotrice, réduit l'anxiété et favorise le sommeil. Les effets extrapyramidaux sont plus rares qu'avec les neuroleptiques de forte puissance, mais des dyskinésies tardives restent possibles lors d'un traitement prolongé.
La demi vie est d'environ 3 à 4 heures, ce qui impose souvent plusieurs prises par jour. La métabolisation est hépatique par sulfoxydation et glucuronoconjugaison, l'élimination principalement rénale. Chez les patients âgés, l'élimination est ralentie ; une titration posologique prudente est indiquée.
Indications
- Excitation psychomotrice dans diverses affections psychiatriques et neurologiques
- Troubles du sommeil d'origine psychiatrique, comme alternative aux benzodiazépines
- États d'anxiété et de tension
- Agitation liée à la démence avec une indication restrictive compte tenu de la surmortalité chez les patients déments
- Sevrage alcoolique et des substances à visée sédative adjuvante
- Appoint aux antipsychotiques pour renforcer la sédation dans les situations aiguës
Posologie et administration
Troubles du sommeil et agitation : 40 à 80 mg le soir ; en cas d'agitation importante en journée, 40 mg supplémentaires le matin et à midi. En cas d'excitation psychomotrice marquée, jusqu'à 320 mg par jour répartis en 3 à 4 prises.
Patients âgés : dose initiale plus faible de 40 mg le soir, titration lente, dose maximale nettement réduite en raison du risque accru de délire et de chute. La liste Priscus des médicaments potentiellement inappropriés chez la personne âgée mentionne les neuroleptiques de faible puissance de façon critique ; une indication stricte est impérative dans cette population.
La prise se fait avec ou sans repas, les comprimés sont avalés sans être croqués. L'effet s'installe en 30 à 60 minutes. En cas de prise le soir, il faut prévoir un intervalle d'au moins 8 à 10 heures avant le lever afin d'éviter une somnolence résiduelle.
Insuffisance rénale : envisager une réduction de dose en cas d'atteinte modérée, titration prudente en cas d'atteinte sévère. Insuffisance hépatique : réduction de dose en cas d'atteinte sévère en raison d'une métabolisation ralentie. Enfants et adolescents : absence d'autorisation chez l'enfant de moins de 18 ans.
Effets indésirables
Très fréquents et fréquents : sédation, sécheresse buccale, asthénie, somnolence matinale, hypotension orthostatique, constipation, vision floue, tachycardie, prise de poids, troubles mictionnels.
Peu fréquents : troubles extrapyramidaux (syndrome parkinsonien, akathisie, dyskinésies précoces), hyperprolactinémie avec galactorrhée ou troubles du cycle, éruption cutanée, photosensibilisation, élévation des enzymes hépatiques.
Graves : syndrome malin des neuroleptiques, dyskinésies tardives lors d'un traitement prolongé, agranulocytose, allongement du QT avec torsades de pointes, événements cérébrovasculaires chez les patients déments (lettre aux professionnels de santé pour l'ensemble de la classe des neuroleptiques), thromboembolies veineuses, convulsions par abaissement du seuil épileptogène.
Particularités : chez les patients âgés atteints de démence, risque accru d'événements cérébrovasculaires et de mortalité globale. L'utilisation dans ce groupe nécessite une indication très stricte, une information écrite et une réévaluation régulière ; les interventions non pharmacologiques (rythme quotidien, lumière, activité physique, communication biographique) doivent être tentées en premier.
Interactions
- Substances dépresseurs centraux (alcool, benzodiazépines, opioïdes, barbituriques, autres neuroleptiques) : sédation fortement renforcée et dépression respiratoire
- Anticholinergiques (antidépresseurs tricycliques, bipéridène, scopolamine) : effets anticholinergiques additifs pouvant aller jusqu'au délire anticholinergique
- Médicaments allongeant le QT (amiodarone, sotalol, macrolides, ondansétron, quinolones) : risque additif de torsades de pointes
- Antihypertenseurs : hypotension accrue
- Lévodopa, agonistes dopaminergiques : neutralisation mutuelle des effets
- Lithium : neurotoxicité possiblement accrue
- Substrats et inhibiteurs du CYP : le prothipendyl est partiellement métabolisé par voie hépatique, le potentiel d'interaction est moindre que celui des phénothiazines à forte implication du CYP
Précautions particulières
Contre indications : états comateux, intoxication aiguë aux dépresseurs centraux, glaucome à angle fermé, rétention urinaire en cas d'hypertrophie prostatique, aplasie médullaire sévère, maladie de Parkinson, porphyrie, allongement connu du QT, phéochromocytome.
Troubles du comportement liés à la démence : tous les antipsychotiques présentent dans cette indication un risque accru d'événements cérébrovasculaires et de mortalité globale (lettre aux professionnels de santé). L'utilisation n'est justifiée qu'après épuisement des mesures non pharmacologiques et en cas de danger clair pour le patient ou pour autrui, à la plus faible dose efficace, à court terme, avec réévaluation.
Grossesse : expérience limitée, utilisation seulement en cas d'indication impérative. Les nouveau nés exposés au troisième trimestre peuvent présenter des signes de sevrage ou des symptômes extrapyramidaux ; une surveillance à la naissance est utile. Allaitement : passage dans le lait maternel, l'allaitement n'est pas recommandé sous traitement.
Surveillance : pression artérielle, fréquence cardiaque, ECG avant l'instauration du traitement chez les patients à risque. Hémogramme, bilan hépatique tous les 3 à 6 mois. Chez les patients âgés, évaluer régulièrement le risque de chute, la fonction cognitive, l'hygiène buccale et le statut nutritionnel. Dépistage des dyskinésies tardives (AIMS) lors d'un traitement prolongé.
Aptitude à la conduite : la substance altère sensiblement le temps de réaction et la vigilance, en particulier en phase d'instauration et lors des modifications posologiques. La conduite active de véhicules et l'utilisation de machines doivent être évitées au début et après toute augmentation de dose.
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Questions fréquentes
Pourquoi Dominal est il utilisé dans les troubles du sommeil ?
Le prothipendyl possède une sédation prononcée liée au blocage des récepteurs H1 de l'histamine. Contrairement aux benzodiazépines, il n'existe pas de potentiel de dépendance, ce qui rend la substance intéressante dans les situations psychiatriques au long cours. L'effet antipsychotique étant faible, le prothipendyl est employé essentiellement comme sédatif et non comme antipsychotique.
Le prothipendyl rend il dépendant ?
Le prothipendyl ne fait pas partie des substances présentant un potentiel classique de dépendance comme les benzodiazépines ou les opioïdes. Un arrêt brutal après un traitement prolongé n'est toutefois pas recommandé, car une réapparition des symptômes et des troubles du sommeil est à attendre. Une décroissance progressive sur plusieurs jours à plusieurs semaines est habituelle.
Mon proche atteint de démence peut il recevoir du prothipendyl ?
L'utilisation est possible, mais l'indication doit être stricte. Chez les personnes âgées atteintes de démence, tous les antipsychotiques sont associés à un risque accru d'événements cérébrovasculaires et de mortalité globale. Les interventions non pharmacologiques comme le rythme quotidien, la communication validante, la prise en charge de la douleur et l'adaptation sensorielle doivent être tentées en priorité. Si le prothipendyl est nécessaire, utiliser la plus faible dose, à court terme, avec réévaluation.
Combien de temps dure la somnolence matinale ?
La somnolence résiduelle peut être marquée durant les premières heures après le réveil, surtout en cas de dose élevée le soir et chez les patients âgés. Une prise le soir 8 à 10 heures avant l'heure prévue du lever est importante. En cas de somnolence matinale importante, envisager une réduction de dose ou un changement de substance.
Sources
- EMA, Agence européenne des médicaments
- AWMF, recommandation S3 sur les démences et les troubles du sommeil
- Gelbe Liste, profil du prothipendyl
- BfArM, Institut fédéral des médicaments et dispositifs médicaux
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