Paroxétine : graphie internationale d'un ISRS
« Paroxetine » est la graphie anglaise du principe actif paroxétine. On la rencontre dans la littérature anglophone, les RCP internationaux et certains noms commerciaux (Paxil aux USA, Seroxat dans l'UE). En Allemagne, on lit Paroxetin. Pharmacologiquement, il s'agit du même inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine (ISRS).
La paroxétine compte parmi les ISRS les plus puissants, mais elle se caractérise aussi par un syndrome d'arrêt particulièrement marqué, une forte liaison au CYP2D6 et un risque accru de prise de poids. Ces propriétés influencent le choix par rapport à la sertraline, au citalopram, à l'escitalopram ou à la fluoxétine.
Mécanisme d'action
La paroxétine inhibe sélectivement le transporteur de recapture de la sérotonine (SERT) au niveau présynaptique. La concentration de sérotonine dans la fente synaptique augmente, renforçant l'activation des récepteurs sérotoninergiques postsynaptiques. L'effet antidépresseur et anxiolytique résulte d'une adaptation des circuits sérotoninergiques sur plusieurs semaines.
Comparée aux autres ISRS, la paroxétine présente en outre :
- Effets anticholinergiques faibles via les récepteurs muscariniques (sécheresse buccale, constipation, troubles sexuels)
- Inhibition faible du transporteur de la noradrénaline (NET) à fortes doses
- Inhibition très puissante du CYP2D6, source d'interactions cliniquement pertinentes
Métabolisée par le foie avec pharmacocinétique non linéaire à la montée des doses. Demi-vie plasmatique d'environ 21 heures, prise quotidienne unique suffisante.
Indications
- Dépression majeure : traitement aigu et d'entretien
- Trouble anxieux généralisé (TAG)
- Trouble panique avec ou sans agoraphobie
- Phobie sociale : la paroxétine fait partie des ISRS les mieux étudiés dans cette indication
- État de stress post-traumatique (ESPT)
- Trouble obsessionnel compulsif (TOC) : souvent à fortes doses
- Trouble dysphorique prémenstruel (TDPM) : hors AMM ou autorisation spécifique
- Symptômes vasomoteurs en ménopause : paroxétine à faible dose (Brisdelle aux USA)
Posologie et administration
Dépression majeure et TAG : dose initiale 20 mg le matin, titration jusqu'à 20 à 50 mg/jour.
Trouble panique : début à 10 mg, augmentation lente à 20 à 40 mg.
Phobie sociale : 20 à 50 mg/jour.
TOC : 20 à 60 mg/jour, souvent dans la fourchette haute.
Symptômes vasomoteurs : 7,5 mg le soir.
Prise indépendamment des repas. Une titration prudente réduit les troubles digestifs et du sommeil au démarrage.
Décroissance lente : à l'arrêt, réduire la dose progressivement sur plusieurs semaines pour limiter le syndrome de sevrage.
Effets indésirables
Très fréquents : nausées, troubles sexuels (baisse de libido, anorgasmie, dysfonction érectile), troubles du sommeil, vertiges, sécheresse buccale, transpiration, tremblements.
Fréquents : prise de poids, fatigue, constipation, diarrhée, troubles visuels, bâillements, asthénie, akathisie, rêves anormaux.
Peu fréquents : hyponatrémie (surtout sujets âgés), élévation des transaminases, prurit, réactions cutanées allergiques, tachycardie, syncope.
Rares et très rares : syndrome sérotoninergique, syndrome de Stevens Johnson, anaphylaxie, hépatite, pancréatite, idées suicidaires (surtout au début et chez les jeunes), fractures osseuses.
Syndrome d'arrêt :
- Lors d'arrêt brutal ou de décroissance trop rapide : vertiges, paresthésies (type décharge), nausées, troubles du sommeil, irritabilité, syndromes pseudo-grippaux, sensations sensorielles
- Début 1 à 3 jours après la dernière dose, durée 2 à 4 semaines, parfois plus
- Prévention par décroissance lente sur plusieurs semaines à mois
- Parmi les ISRS, la paroxétine présente le syndrome d'arrêt le plus marqué
Interactions
- IMAO (tranylcypromine, moclobémide) : risque de syndrome sérotoninergique, association contre-indiquée ; intervalle minimum de 14 jours
- Linézolide, bleu de méthylène : également risque sérotoninergique
- Autres sérotoninergiques (IRSN, triptans, tramadol, péthidine, lithium, millepertuis) : effet additif, le plus souvent tolérable, mais informer des signes d'alerte
- Substrats du CYP2D6 (métoprolol, codéine, tamoxifène, tricycliques) : variations de concentrations ; prudence surtout avec le tamoxifène
- AINS et anticoagulants : risque hémorragique accru par inhibition plaquettaire liée aux ISRS
- Cimétidine : hausse des concentrations
- Phénytoïne, phénobarbital, carbamazépine : baisse des concentrations
Précautions particulières
Grossesse : la paroxétine montre, comparée à d'autres ISRS, un risque légèrement accru de malformations cardiaques (surtout 1er trimestre) et des troubles de l'adaptation néonatale. Si un ISRS est nécessaire, sertraline ou fluoxétine sont généralement préférées.
Allaitement : faible passage dans le lait, allaitement possible après évaluation individuelle. Surveiller le nourrisson.
Enfants et adolescents : risque accru d'idées et de comportements suicidaires, à utiliser sur indication stricte avec accompagnement pédopsychiatrique.
Patients âgés : sensibilité accrue, risque d'hyponatrémie et de fractures. Doses initiales faibles et titration prudente.
Tamoxifène : la paroxétine peut diminuer l'activation du tamoxifène en endoxifène, avec un effet antitumoral théoriquement réduit. Chez les patientes atteintes de cancer du sein, préférer venlafaxine ou citalopram.
Conduite : prudence en début de traitement et lors d'ajustements en raison des vertiges, troubles de la concentration ou somnolence.
Communication patient : attente réaliste (4 à 6 semaines pour l'effet plein), information sur effets indésirables et arrêt, décision partagée renforcent l'observance et la confiance.
Substances apparentées
- Paroxetin, graphie allemande du même principe actif
- Agomélatine, antidépresseur mélatoninergique
- Desvenlafaxine, antidépresseur IRSN
- Buspirone, anxiolytique en augmentation
- Bupropion, NDRI en cas d'asthénie marquée
Questions fréquentes
Paroxetine ou paroxétine ?
Anglais paroxetine, français paroxétine. Même principe actif de la classe des ISRS.
Pourquoi un syndrome d'arrêt si marqué ?
La paroxétine a une demi-vie relativement courte et pas de métabolites actifs à action prolongée. À l'arrêt, les concentrations chutent vite, déclenchant des symptômes de sevrage. Les substances à demi-vie longue, comme la fluoxétine, sont plus favorables. Une décroissance lente sur des semaines à des mois réduit nettement les symptômes.
Pourquoi la paroxétine pose problème avec le tamoxifène ?
La paroxétine est un puissant inhibiteur du CYP2D6. Le tamoxifène est converti en son métabolite actif endoxifène par le CYP2D6. L'inhibition diminue donc l'effet antitumoral. Chez les femmes atteintes d'un cancer du sein, éviter la paroxétine et opter pour une alternative (venlafaxine, citalopram).
Vitesse d'action ?
Premiers effets sur le sommeil et l'élan après 1 à 2 semaines, plein effet antidépresseur sur 4 à 6 semaines. En anxiété, l'amélioration peut être plus longue. Patience et régularité de la prise sont essentielles.
Sources
- EMA Agence européenne des médicaments
- BfArM Institut fédéral des médicaments et dispositifs médicaux
- Recommandations AWMF dépression et troubles anxieux
- Gelbe Liste monographie paroxétine
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