Sultamicilline
Prodrogue orale d'aminopénicilline avec inhibiteur de bêta lactamase
La sultamicilline est une prodrogue mutuelle disponible par voie orale, composée d'ampicilline et du sulbactam, un inhibiteur de β lactamase. Les deux substances sont reliées de façon covalente par un ester méthylène. Après absorption dans l'intestin grêle, des estérases clivent la liaison et libèrent les deux composants, qui agissent en synergie. Le nom commercial en Allemagne est Unacid PD, l'autorisation remonte aux années 1980 et le principe actif est disponible depuis longtemps en générique.
L'intérêt de la sultamicilline réside dans une forme orale d'association fixe, systémiquement équivalente à l'administration intraveineuse d'ampicilline plus sulbactam. Dans les infections dues à des germes producteurs de β lactamases, comme Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis ou Bacteroides, l'ampicilline seule serait inefficace. Le sulbactam bloque de façon irréversible les β lactamases bactériennes et protège ainsi la molécule d'ampicilline. Les lacunes de spectre sont les mêmes que pour l'association intraveineuse.
Mécanisme d'action
L'ampicilline appartient à la famille des aminopénicillines. Elle se lie aux protéines liant la pénicilline (PLP) de la paroi bactérienne et inhibe la transpeptidase qui catalyse la réticulation des peptidoglycanes. Sans paroi stable, les bactéries se lysent. Son spectre couvre les cocci Gram positif (streptocoques), les bacilles Gram négatif comme Escherichia coli, Proteus mirabilis, Salmonella, Shigella, Listeria monocytogenes et certains anaérobies.
De nombreux germes cliniquement importants produisent toutefois des β lactamases qui inactivent l'ampicilline. Le sulbactam inhibe ces β lactamases de manière irréversible, agissant structurellement comme un substrat suicide. La β lactamase clive le sulbactam mais est elle même inactivée, tandis que l'ampicilline reste sous forme active. Cette association élargit le spectre aux souches de Staphylococcus aureus (sauf SARM), Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Klebsiella pneumoniae et Bacteroides fragilis.
L'association n'est pas suffisamment active contre les entérobactéries productrices de BLSE, les souches AmpC et Pseudomonas aeruginosa. Le SARM, les entérocoques résistants à la vancomycine et certains producteurs de carbapénémases échappent également. En traitement des infections communautaires, la sultamicilline couvre néanmoins une grande partie des germes attendus.
Indications
- Otite moyenne aiguë en cas d'échec de l'amoxicilline ou de germes producteurs de β lactamases
- Rhinosinusite bactérienne aiguë d'intensité modérée
- Amygdalite et pharyngite à anaérobies producteurs de β lactamases
- Pneumonie communautaire de forme légère, en particulier en cas de suspicion d'aspiration
- Infections urinaires incluant la pyélonéphrite, selon confirmation par antibiogramme
- Infections cutanées et des tissus mous incluant morsures et plaies par piqûre (germes des carnivores)
- Infections gynécologiques et gastro intestinales en monothérapie ou en association
- Relais oral après ampicilline sulbactam intraveineux pour la poursuite du traitement par voie orale
Posologie et administration
Adulte et adolescent à partir de 30 kg : 375 mg à 750 mg deux fois par jour, jusqu'à 750 mg trois fois par jour dans les infections sévères. Enfant de moins de 30 kg : 25 à 50 mg par kg et par jour, répartis en deux prises, jusqu'à 75 mg par kg et par jour dans les infections sévères. La suspension facilite le dosage pédiatrique.
La durée du traitement dépend de l'indication et de la réponse clinique, typiquement de 5 à 14 jours. La prise avant les repas augmente légèrement la biodisponibilité ; en pratique, la prise au cours du repas est mieux tolérée par l'estomac et est recommandée. Avaler les comprimés avec suffisamment de liquide.
Insuffisance rénale : à partir d'une clairance de la créatinine inférieure à 30 ml/min, allonger l'intervalle (par exemple 750 mg une fois par jour). Insuffisance hépatique : pas d'adaptation formelle nécessaire, contrôler les transaminases en traitement prolongé. Hémodialyse : administration complémentaire après la dialyse.
Effets indésirables
Fréquents : diarrhée, nausées, vomissements, douleurs abdominales, éruption cutanée, candidose vaginale, céphalées.
Peu fréquents : urticaire, prurit, élévation des transaminases, anomalies hématologiques (éosinophilie, thrombocytose, leucopénie réversible), colite pseudomembraneuse à Clostridioides difficile, néphrite interstitielle.
Rares : réactions anaphylactiques, syndrome de Stevens Johnson, nécrolyse épidermique toxique, anémie hémolytique, insuffisance rénale aiguë, convulsions en cas de surdosage ou d'insuffisance rénale sévère.
Exanthème pseudoallergique : en cas d'infection à virus d'Epstein Barr, un exanthème maculopapuleux survient presque systématiquement sous ampicilline ou sultamicilline, ce qui ne correspond pas à une véritable allergie à la pénicilline. La sultamicilline est donc contre indiquée dans la mononucléose infectieuse.
Interactions
- Allopurinol : risque accru d'éruptions cutanées en cas d'administration concomitante
- Méthotrexate : baisse de l'élimination rénale du méthotrexate, risque de toxicité accru
- Anticoagulants oraux (warfarine, phenprocoumone) : l'INR peut fluctuer, contrôles étroits
- Probénécide : baisse de l'élimination rénale, concentrations plasmatiques d'ampicilline augmentées
- Contraceptifs oraux : baisse d'efficacité théorique cliniquement controversée, en cas de diarrhée sous antibiotique, ajouter une méthode barrière
- Autres antibactériens : les partenaires bactériostatiques (tétracyclines, macrolides, sulfamides) peuvent atténuer l'effet bactéricide de l'ampicilline
Précautions particulières
Allergie à la pénicilline : la sultamicilline est contre indiquée en cas d'allergie de type I connue aux pénicillines. Anamnèse détaillée avant prescription. Allergie croisée aux céphalosporines dans une partie des cas ; chez les patients à risque, envisager un bilan allergologique avant utilisation.
Mononucléose : contre indication en raison du taux élevé d'exanthèmes. Devant un tableau de pharyngite inexpliquée avec adénopathie, splénomégalie et fatigue, réaliser d'abord une sérologie EBV, puis choisir l'antibiothérapie.
Grossesse : les aminopénicillines, y compris les associations ampicilline sulbactam, sont bien étudiées pendant la grossesse et peuvent être utilisées sur indication stricte. Allaitement : passage dans le lait maternel à faibles quantités, allaitement possible sous traitement, diarrhée ou muguet possibles chez le nourrisson.
Surveillance : en traitement prolongé, numération, bilans hépatique et rénal. Informer les patients des signes d'infection à Clostridioides difficile ; une diarrhée sanglante ou muqueuse impose une nouvelle consultation médicale immédiate. Respecter la cure complète même après disparition des symptômes pour éviter la sélection de résistances.
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Questions fréquentes
Quelle est la différence entre sultamicilline et amoxicilline/acide clavulanique ?
Les deux associent une aminopénicilline à un inhibiteur de β lactamase et couvrent un spectre comparable. La sultamicilline réunit ampicilline et sulbactam dans une prodrogue mutuelle. L'amoxicilline/acide clavulanique contient deux principes actifs formulés séparément. Le choix dépend de la résistance locale, de la tolérance et de la disponibilité ; en Allemagne, l'amoxicilline/acide clavulanique est plus souvent utilisée.
Pourquoi pas en cas de mononucléose infectieuse ?
La mononucléose infectieuse due au virus d'Epstein Barr n'est pas une maladie bactérienne, les antibiotiques sont inefficaces. De plus, l'ampicilline déclenche chez 70 à 100 pour cent des patients un exanthème maculopapuleux marqué, souvent interprété à tort comme une allergie. La sultamicilline est donc contre indiquée dans la mononucléose.
Quelle est la durée du traitement ?
Selon l'indication, 5 à 14 jours. Dans la sinusite et l'amygdalite non compliquées, 5 à 7 jours suffisent ; dans la pyélonéphrite, 10 à 14 jours. L'essentiel est de prendre la cure complète jusqu'à la fin fixée par le médecin, même si les symptômes s'améliorent plus tôt.
La pilule perd elle son efficacité sous sultamicilline ?
Les données actuelles ne montrent pas de perte d'efficacité cliniquement pertinente des contraceptifs oraux sous la plupart des antibiotiques, à l'exception de la rifampicine. En cas de diarrhée ou de vomissements sous antibiotique, l'absorption peut toutefois être perturbée ; une méthode barrière additionnelle est alors utile. En cas de doute, en parler au gynécologue ou au pharmacien.
Sources
- EMA, Agence européenne des médicaments
- AWMF, recommandations S3 infections respiratoires et urinaires
- Gelbe Liste, profil de la sultamicilline
- Société Paul Ehrlich de chimiothérapie
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