Phenylbutazon: Wirkung als historisches NSAR

Phenylbutazon (Handelsname Ambene sowie Generika) ist ein nichtsteroidales Antirheumatikum (NSAR) aus der Pyrazolidindion Reihe. Seit den 1950er Jahren bekannt, hat Phenylbutazon historisch eine wichtige Rolle in der Behandlung rheumatischer Erkrankungen gespielt. Wegen schwerer hämatologischer Nebenwirkungen wie Agranulozytose und aplastischer Anämie wurde der Anwendungsbereich in Deutschland in den 1980er Jahren stark eingeschränkt. Heute ist Phenylbutazon eine Reservetherapie, die ausschließlich bei akuten Schüben der Spondylitis ankylosans (Morbus Bechterew) und bei akutem Gichtanfall in Betracht gezogen wird, wenn andere NSAR versagen.

Im klinischen Alltag wird Phenylbutazon nur sehr selten verschrieben. Moderne NSAR wie Ibuprofen, Naproxen, Diclofenac oder die Coxibe haben Phenylbutazon weitgehend ersetzt, weil sie bei vergleichbarer Wirksamkeit ein deutlich besseres Sicherheitsprofil bieten. Wer dennoch eine Phenylbutazon Therapie erhält, benötigt strenge ärztliche Begleitung mit regelmäßigen Blutbildkontrollen und kurzer Therapiedauer.

Wirkmechanismus

Phenylbutazon hemmt unselektiv die Cyclooxygenasen COX 1 und COX 2 und reduziert dadurch die Bildung pro entzündlicher Prostaglandine. Daraus ergibt sich eine starke entzündungshemmende, schmerzlindernde und fiebersenkende Wirkung. Zusätzlich hemmt Phenylbutazon die tubuläre Rückresorption von Harnsäure und wirkt damit urikosurisch, was den Einsatz beim akuten Gichtanfall erklärt.

Im Vergleich zu modernen NSAR ist die antientzündliche Potenz von Phenylbutazon hoch. Die nichtselektive COX Hemmung bringt allerdings ein hohes Risiko für gastrointestinale Blutungen und kardiovaskuläre Ereignisse mit sich. Besonders kritisch ist das Risiko für hämatologische Toxizität: Phenylbutazon kann eine schwerwiegende Agranulozytose auslösen, die idiosynkratisch (nicht dosisabhängig) auftritt und bei einem von etwa 10000 bis 30000 Patienten zu einer lebensbedrohlichen Granulozytenarmut führt.

Pharmakokinetisch zeigt Phenylbutazon eine sehr lange Halbwertszeit von 50 bis 100 Stunden. Diese lange Wirkdauer trägt zur Akkumulation bei und macht eine vorsichtige Dosierung erforderlich. Der Abbau erfolgt überwiegend hepatisch über CYP Enzyme. Phenylbutazon ist ein starker Induktor verschiedener CYP Enzyme und gleichzeitig ein Hemmer einiger Stoffwechselwege, was zahlreiche Wechselwirkungen erklärt.

Anwendungsgebiete

• Akuter Schub der Spondylitis ankylosans (Morbus Bechterew), wenn andere NSAR keine ausreichende Wirkung zeigen
• Akuter Gichtanfall, als Reservetherapie bei Versagen anderer NSAR oder Colchicin
• Reaktive Arthritis in spezifischen Konstellationen, sehr restriktiv

Phenylbutazon ist NICHT geeignet für die Dauertherapie chronischer Schmerzen, Arthrose, gewöhnlicher Rückenschmerzen, Kopfschmerzen oder leichter Beschwerden. In all diesen Indikationen sind andere NSAR mit deutlich besserem Sicherheitsprofil vorzuziehen. Eine Selbstmedikation gibt es nicht, weil Phenylbutazon ausschließlich verschreibungspflichtig ist.

Dosierung und Einnahme

Erwachsene: initial 600 mg pro Tag verteilt auf drei Einzeldosen. Nach 1 bis 2 Tagen Reduktion auf 300 mg pro Tag. Maximaldauer der Therapie 7 Tage.

Akuter Gichtanfall: 400 bis 600 mg am ersten Tag, dann Reduktion. Nicht länger als eine Woche.

Einnahme: mit Mahlzeit oder Milch zur Reduktion gastrointestinaler Beschwerden, mit reichlich Wasser. Tabletten unzerkaut schlucken.

Niereninsuffizienz: bei eingeschränkter Nierenfunktion kontraindiziert oder mit deutlicher Dosisreduktion. Leberinsuffizienz: bei moderater bis schwerer Beeinträchtigung kontraindiziert.

Therapiedauer: sehr kurz, in der Regel maximal 7 Tage. Eine längere Anwendung ist wegen der hämatologischen Risiken nicht indiziert.

Magenschutz: bei Risikopatienten und ohnehin bei Phenylbutazon Therapie ist eine Begleittherapie mit Protonenpumpenhemmer empfohlen.

Aufbewahrung: verschreibungspflichtig, in der Hausapotheke verschlossen aufbewahren.

Nebenwirkungen

Häufig: gastrointestinale Beschwerden mit Übelkeit, Erbrechen, Bauchschmerzen, Sodbrennen, Magenerosionen und Ulzera. Wassereinlagerung mit Ödemen, Gewichtszunahme.

Gelegentlich: Hautausschlag, Pruritus, Anstieg der Lebertransaminasen, Hypertonie, Nierenfunktionsverschlechterung.

Selten, aber lebensbedrohlich: Agranulozytose mit Granulozytenmangel und schweren Infektionen, aplastische Anämie mit Pancytopenie. Diese hämatologischen Komplikationen sind idiosynkratisch und können auch bei niedriger Dosis auftreten. Sie sind der Hauptgrund für die restriktive Anwendung.

Stevens Johnson Syndrom und toxische epidermale Nekrolyse (TEN) sind sehr seltene aber lebensbedrohliche schwere kutane Reaktionen.

Thromboembolische Ereignisse wie Schlaganfall oder Herzinfarkt sind bei NSAR allgemein beschrieben, bei Phenylbutazon möglich, vor allem bei langer Anwendung.

Bei älteren Patienten: erhöhtes Risiko für gastrointestinale Blutungen, Niereninsuffizienz, Herzinsuffizienz und hämatologische Komplikationen. Die Anwendung gilt in der Geriatrie als kritisch.

Wechselwirkungen

• Vitamin K Antagonisten (Warfarin, Phenprocoumon): Phenylbutazon verdrängt sie aus der Plasmaproteinbindung und hemmt deren Metabolisierung. INR steigt deutlich, Blutungsrisiko sehr hoch. Kombination kontraindiziert oder nur unter sehr engmaschiger Kontrolle.
• Sulfonylharnstoffe (Glibenclamid, Glimepirid): verstärkte hypoglykämische Wirkung mit Risiko schwerer Hypoglykämien.
• Phenytoin und andere Antiepileptika: Phenylbutazon hemmt deren Metabolisierung, neurotoxische Symptome möglich.
• Lithium: erhöhte Lithiumspiegel mit Risiko für Lithiumintoxikation.
• Methotrexat: erhöhte Methotrexat Toxizität durch reduzierte renale Clearance.
• Andere NSAR und Glukokortikoide: additives gastrointestinales Blutungsrisiko, Kombination meiden.
• ACE Hemmer und Diuretika: reduzierte antihypertensive Wirkung, Risiko akuter Niereninsuffizienz (Triple Whammy bei Kombination mit Diuretikum und ACE Hemmer).
• Andere myelotoxische Substanzen: additive Knochenmarkschädigung.

Besondere Hinweise

Schwangerschaft: Phenylbutazon ist in der Schwangerschaft kontraindiziert, vor allem im dritten Trimenon, weil ein vorzeitiger Verschluss des Ductus arteriosus beim Feten droht. Stillzeit: Übergang in die Muttermilch, Anwendung nicht empfohlen.

Kinder und Jugendliche: nicht zugelassen.

Ältere Patienten: wegen erhöhter Risiken für hämatologische Komplikationen, gastrointestinale Blutungen und Niereninsuffizienz sehr restriktive Anwendung. Auf der Priscus 2.0 Liste als potenziell ungeeignete Medikation im Alter geführt.

Vor Therapiebeginn: komplettes Blutbild mit Differentialblutbild, Leberwerte, Nierenwerte, Bilirubin, Elektrolyte, Anamnese auf gastrointestinale Vorerkrankungen, kardiovaskuläre Risikofaktoren, Allergien.

Monitoring: Blutbild vor Therapie, nach 1 Woche und bei Verdacht auf Nebenwirkungen wie Fieber, Halsschmerzen, Müdigkeit oder Hämatomneigung. Bei Granulozyten unter 1500 pro Mikroliter sofortiger Therapieabbruch und ärztliche Vorstellung.

Patientenaufklärung: Symptome wie unerklärtes Fieber, Halsschmerzen, ungewöhnliche Müdigkeit, Hämatomneigung oder kleine punktförmige Blutungen sind sofort ärztlich abzuklären, weil sie auf eine Agranulozytose oder Panzytopenie hinweisen können.

Lifestyle: bei chronischen rheumatischen Erkrankungen sind Bewegung, Physiotherapie und gegebenenfalls Biologika oder DMARDs Teil der modernen Therapie. Phenylbutazon ist nur eine kurzfristige Akuttherapie.

Verkehrstüchtigkeit: bei Schwindel, Sehstörungen oder Verwirrtheit eingeschränkt, individuelle Beurteilung.

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Häufig gestellte Fragen

Quellen

• Gelbe Liste, Phenylbutazon Wirkstoffprofil
• BfArM, Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte
• AWMF, Leitlinien zu Spondylitis ankylosans und Gichtanfall
• Priscus 2.0 Liste, potenziell ungeeignete Medikation im Alter