Paroxetin SSRI bei Depression, Angststörungen, PTBS und OCD

Paroxetin ist ein selektiver Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) und gehört damit zur meistverordneten Klasse von Antidepressiva weltweit. In Deutschland ist Paroxetin unter Handelsnamen wie Seroxat und zahlreichen Generika erhältlich. Es wurde in den 1990er Jahren eingeführt und zeichnet sich durch ein breites Indikationsspektrum aus, das neben Depression auch verschiedene Angststörungen, PTBS und Zwangsstörungen umfasst.

Im Vergleich zu anderen SSRI (Fluoxetin, Sertralin, Escitalopram) besitzt Paroxetin eine ausgeprägtere anticholinerge und sedierende Wirkungskomponente, da es zusätzlich muskarinische Rezeptoren und H1-Histaminrezeptoren blockiert. Dies erklärt das etwas ungünstigere Nebenwirkungsprofil, insbesondere hinsichtlich Sedierung, Gewichtszunahme und sexueller Dysfunktion, macht es aber für ängstliche, schlafgestörte Patienten gelegentlich vorteilhafter als aktivierende SSRI.

Wirkmechanismus

Paroxetin hemmt selektiv und potent den Serotonintransporter (SERT), der die Wiederaufnahme von Serotonin aus dem synaptischen Spalt in das präsynaptische Neuron vermittelt. Durch die Hemmung steigt die Serotoninkonzentration im synaptischen Spalt, was eine verstärkte und anhaltende Stimulation postsynaptischer Serotoninrezeptoren (5-HT1A, 5-HT2A und andere) bewirkt. Dieser Mechanismus liegt allen antidepressiven und anxiolytischen Effekten zugrunde.

Paroxetin besitzt im Vergleich zu anderen SSRI eine stärkere Affinität zum muskarinischen M1-Acetylcholinrezeptor, was seine anticholinergen Nebenwirkungen (Mundtrockenheit, Obstipation, Harnretention, kognitive Einschränkungen) erklärt. Außerdem hemmt Paroxetin den Noradrenalintransporter (NET) in geringem Ausmaß und zeigt eine relevante H1-Histamin-Blockade, was zur sedierenden Wirkung beiträgt.

Paroxetin ist ein starker Inhibitor des Cytochrom-P450-Enzyms CYP2D6, was pharmakologisch bedeutsam ist: Viele Substanzen werden über CYP2D6 metabolisiert, und Paroxetin kann deren Plasmaspiegel erheblich erhöhen. Dies macht Paroxetin interaktionsreicher als andere SSRI wie Escitalopram oder Sertralin, die CYP2D6 kaum hemmen.

Anwendungsgebiete

Zugelassene Indikationen in Deutschland:

Major Depression
Generalisierte Angststörung (GAD)
Soziale Angststörung (soziale Phobie)
Panikstörung (mit oder ohne Agoraphobie)
Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)
Zwangsstörung (OCD)

Off-Label-Anwendungen mit Evidenz:

Hitzewallungen in der Menopause (in den USA als niedrig dosiertes Paroxetin, Brisdelle, zugelassen)
Premenstruelles dysphorisches Syndrom (PMDS)
Vorzeitiger Samenerguss

Dosierung und Einnahme

Depression, GAD: Beginn mit 20 mg/Tag morgens; ggf. Steigerung in 10-mg-Schritten bis 50 mg/Tag (Depression) bzw. 50 mg/Tag (GAD). Maximaldosis 60 mg/Tag bei Depression.

Panikstörung: Beginne mit 10 mg/Tag für eine Woche, dann 20 mg/Tag; ggf. bis 60 mg/Tag. Der langsame Start reduziert die zu Therapiebeginn mögliche Anxiolyse-Zunahme.

PTBS, soziale Phobie: 20 mg/Tag zu Beginn, Zieldosis 20–50 mg/Tag.

OCD: 40–60 mg/Tag; höhere Dosen als bei Depression häufig erforderlich.

Einnahme: Morgens, nach dem Frühstück, mit Wasser. Die Einnahme mit Nahrung verringert gastrointestinale Nebenwirkungen. Tabletten nicht zerbrechen oder zerkauen.

Ältere Patienten: Beginn mit 10 mg/Tag; Maximaldosis 40 mg/Tag wegen erhöhter Empfindlichkeit gegenüber anticholinergen Effekten, Sedierung und Hyponatriämie-Risiko.

Nebenwirkungen

Sehr häufig (über 10 %): Übelkeit (besonders zu Therapiebeginn), Schläfrigkeit, Schwitzen, Tremor, sexuelle Dysfunktion (Libidoverlust, Anorgasmie, Ejaculatio retardata). Sexuelle Nebenwirkungen sind eine der häufigsten Ursachen für Therapieabbruch.

Häufig (1–10 %): Mundtrockenheit, Obstipation, Gewichtszunahme (bei Langzeittherapie), Kopfschmerzen, Schlaflosigkeit oder Hypersomnie, Sehstörungen, orthostatische Hypotonie, Hyponatriämie (besonders bei älteren Patienten).

Serotonin-Syndrom: Bei Überdosierung oder Kombination mit anderen serotonergen Substanzen kann ein Serotonin-Syndrom auftreten: Hyperthermie, Agitation, Tremor, Hyperreflexie, Diarrhö, Tachykardie. Es ist ein medizinischer Notfall.

QTc-Verlängerung: Unter allen SSRI gering; bei Paroxetin kein klinisch relevantes QTc-Problem bekannt. Jedoch bei Risikopatienten EKG-Kontrolle.

Erhöhtes Blutungsrisiko: SSRI hemmen die Thrombozytenfunktion; erhöhtes gastrointestinales Blutungsrisiko, besonders in Kombination mit NSAIDs oder Antikoagulanzien.

Wechselwirkungen

MAO-Hemmer: Absolute Kontraindikation; Serotonin-Syndrom mit potenziell tödlichem Ausgang. Mindestens 14 Tage Pause nach Absetzen eines irreversiblen MAO-Hemmers vor Beginn von Paroxetin; nach Paroxetin mindestens 14 Tage Pause vor MAO-Hemmer.
CYP2D6-Substrate (Tamoxifen, Codein, trizyklische Antidepressiva, Metoprolol, Aripiprazol, Risperidon): Paroxetin hemmt CYP2D6 stark und erhöht die Spiegel dieser Substanzen erheblich. Besonders relevant: Tamoxifen (Wirkungsverlust durch gehemmte Aktivierung zu aktivem Endoxifen); gleichzeitige Einnahme kontraindiziert.
Triptane, Tramadol, Linezolid, Lithium: Erhöhtes Serotonin-Syndrom-Risiko.
NSAIDs, Acetylsalicylsäure, Antikoagulanzien: Erhöhtes Blutungsrisiko.
Thioridazin, Pimozid: Absolute Kontraindikation; erhöhtes QTc-Risiko durch CYP2D6-Hemmung mit stark erhöhten Spiegeln.

Besondere Hinweise

Absetzsyndrom: Paroxetin hat unter allen SSRI das ausgeprägteste Absetzsyndrom, bedingt durch seine kurze Halbwertszeit und fehlenden aktiven Langzeitmetaboliten (im Gegensatz zu Fluoxetin). Symptome bei abruptem Absetzen: Schwindel, "Elektroschock"-Empfindungen (brain zaps), Übelkeit, Angst, Reizbarkeit, Schlafstörungen. Therapie sollte über mindestens 4 Wochen (bei Langzeittherapie über Monate) schrittweise ausgeschlichen werden.

Schwangerschaft: Paroxetin wird mit einem erhöhten Risiko für kongenitale Herzfehler (vor allem Ventrikelseptumdefekte) im ersten Trimenon assoziiert — eine Kontraindikation im ersten Trimenon gilt in einigen Leitlinien. Im dritten Trimenon: Neonatales Anpassungssyndrom und PPHN-Risiko. Bei zwingender Indikation sollte die kleinstmögliche Dosis verwendet werden; Sertralin gilt als besser charakterisierte Alternative in der Schwangerschaft.

Suizidalität: Erhöhtes Suizidrisiko in den ersten Wochen der Behandlung, besonders bei Patienten unter 25 Jahren; engmaschige Überwachung erforderlich.

Tamoxifen-Kontraindikation: Bei Brustkrebs-Patientinnen unter Tamoxifen darf Paroxetin aufgrund der CYP2D6-Hemmung nicht eingesetzt werden, da die Aktivierung von Tamoxifen zum wirksamen Endoxifen blockiert wird. Alternative SSRI ohne CYP2D6-Hemmung sind zu wählen.

Häufig gestellte Fragen

Warum ist das Absetzen von Paroxetin so schwierig?

Paroxetin hat eine kurze Halbwertszeit von etwa 20 Stunden und keine aktiven Langzeitmetaboliten, sodass der Serotoninspiegel nach dem Absetzen schnell abfällt. Dieses rasche Abfallen löst die charakteristischen Absetzerscheinungen aus. Ein sehr langsames Ausschleichen über viele Wochen oder das kurzfristige Umsteigen auf Fluoxetin (das eine Halbwertszeit von Wochen hat) können helfen.

Was ist das Serotonin-Syndrom?

Das Serotonin-Syndrom ist eine lebensbedrohliche Überstimulation des serotonergen Systems, die durch Kombination mehrerer serotonerger Substanzen oder Überdosierung ausgelöst werden kann. Symptome sind Fieber, Muskelzittern, Unruhe, Herzrasen und in schweren Fällen Krampfanfälle. Bei Verdacht auf Serotonin-Syndrom sofort Notruf 112 und Absetzen aller serotonergen Medikamente.

Darf ich Paroxetin zusammen mit Tamoxifen nehmen?

Nein. Paroxetin hemmt CYP2D6, das Tamoxifen in seinen aktiven Metaboliten Endoxifen umwandelt. Ohne diese Aktivierung verliert Tamoxifen seinen therapeutischen Effekt bei Brustkrebs. Patientinnen unter Tamoxifen sollten auf ein SSRI ohne CYP2D6-Hemmung wie Sertralin, Escitalopram oder Citalopram umgestellt werden.

Hilft Paroxetin auch bei Angststörungen?

Ja. Paroxetin ist für mehrere Angststörungen zugelassen: Panikstörung, Generalisierte Angststörung, soziale Phobie und PTBS. Es gilt als eines der am breitesten anwendbaren SSRI im Bereich der Angststörungen. Die Wirkung bei Angststörungen setzt mit Verzögerung von 2–4 Wochen ein; initial kann eine kurzfristige Anxiolyse mit Benzodiazepinen sinnvoll sein.

Quellen

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