Parecoxib: Parenterales selektives COX 2 Hemmer (Coxib) zur postoperativen Schmerztherapie

Parecoxib (Handelsname Dynastat, Pfizer) ist das einzige parenteral verfügbare selektive Cyclooxygenase 2 Hemmer (Coxib) und wurde 2002 in Europa zur kurzzeitigen Behandlung postoperativer Schmerzen zugelassen. Es ist ein wasserlösliches Prodrug von Valdecoxib, das nach intravenöser oder intramuskulärer Gabe rasch zur aktiven Form hydrolysiert wird.

Parecoxib hat sich in der perioperativen Schmerztherapie als wertvolles Werkzeug etabliert, weil es die starke analgetische Wirkung der NSAR mit reduzierter gastrointestinaler Reizung und ohne Beeinflussung der Thrombozytenaggregation verbindet. Diese Eigenschaft macht es besonders geeignet für Patientinnen und Patienten mit erhöhtem GI Blutungsrisiko oder bei Operationen, bei denen unbeeinflusste Hämostase wichtig ist (allerdings ist die Anwendung in der Herzchirurgie nach CABG kontraindiziert).

Wirkmechanismus

Parecoxib wird im Plasma rasch durch Esterasen zu Valdecoxib hydrolysiert (Halbwertszeit der Hydrolyse weniger als 30 Minuten). Valdecoxib ist ein selektiver Hemmer der Cyclooxygenase 2 (COX 2) mit etwa 20.000facher Selektivität gegenüber COX 1.

COX 2 ist ein induzierbares Enzym, das vor allem bei Entzündung, Schmerz und Fieber hochreguliert wird, während COX 1 konstitutiv im Magen, Niere und Thrombozyten exprimiert ist und protektive und homöostatische Funktionen hat. Die selektive COX 2 Hemmung reduziert daher Entzündung und Schmerz, ohne die magenprotektive Prostaglandin Synthese (über COX 1) zu beeinträchtigen. Folge sind weniger gastrointestinale Ulzera und Blutungen als unter klassischen NSAR.

Anders als nicht selektive NSAR hemmt Parecoxib die thrombozytäre COX 1 nicht, sodass die Thrombozytenaggregation und Blutungszeit unbeeinflusst bleiben. Diese Eigenschaft erlaubt die Anwendung in der perioperativen Phase ohne erhöhtes Blutungsrisiko aus chirurgischer Sicht.

Anwendungsgebiete

• Kurzzeitige postoperative Schmerztherapie: nach orthopädischen, abdominellen und gynäkologischen Eingriffen
• Multimodale Analgesie: in Kombination mit Opioiden, Lokalanästhetika und Paracetamol zur Reduktion des Opioid Bedarfs
• Bei Patientinnen und Patienten mit erhöhtem GI Blutungsrisiko: als Alternative zu klassischen NSAR
• Off label: akute Migräne, Nierensteinkolik (selten verwendet wegen parenteraler Applikation)

Parecoxib ist nicht für die postoperative Schmerztherapie nach koronarer Bypass Operation (CABG) zugelassen, weil Studien hier ein erhöhtes kardiovaskuläres Komplikations Risiko zeigten.

Dosierung und Anwendung

Erwachsene: 40 mg intravenös oder intramuskulär als Initialdosis, danach 20 oder 40 mg alle 6 bis 12 Stunden bei Bedarf, maximale Tagesdosis 80 mg. Die Anwendungsdauer sollte so kurz wie möglich gehalten werden, in der Regel nicht länger als 3 Tage.

Bei Älteren ab 65 Jahren mit Körpergewicht unter 50 kg: Initialdosis 20 mg, weitere Dosen 20 mg.

Bei mittelschwerer Leberinsuffizienz (Child Pugh 7 bis 9): Initialdosis 20 mg, maximale Tagesdosis 40 mg. Bei schwerer Leberinsuffizienz: kontraindiziert.

Bei Niereninsuffizienz: bei mittelschwerer bis schwerer Funktionsstörung Vorsicht und engmaschiges Kreatinin Monitoring.

Nebenwirkungen

Häufig: Übelkeit, Erbrechen, Bauchschmerzen, Hypertonie, Hypotonie, Ödeme, postoperative Anämie, Pruritus, Hautausschlag.

Schwerwiegend: kardiovaskuläre Ereignisse (Myokardinfarkt, Schlaganfall, Thromboembolie), vor allem bei Patientinnen und Patienten mit kardiovaskulären Risikofaktoren oder nach koronarer Bypass Operation; akutes Nierenversagen; gastrointestinale Ulzera und Blutungen (geringer als unter klassischen NSAR, aber nicht null); schwere Hautreaktionen wie Stevens Johnson Syndrom, toxische epidermale Nekrolyse (TEN), erythema multiforme; allergische Reaktionen einschließlich Anaphylaxie; Bronchospasmus bei NSAR Allergie.

Wichtig: die schweren Hautreaktionen führten 2005 zur weltweiten Marktrücknahme von Valdecoxib (Bextra) als orale Substanz, Parecoxib bleibt aber für die kurzzeitige parenterale Anwendung zugelassen, mit entsprechender Sicherheitsüberwachung.

Wechselwirkungen

• Andere NSAR: additive gastrointestinale und renale Risiken, Kombination meiden
• Antikoagulantien (Warfarin, NOAK, Heparin): erhöhtes Blutungsrisiko, INR Kontrolle
• ACE Hemmer und Sartane: reduzierte Wirkung, additive Niereninsuffizienz
• Diuretika: reduzierte Wirkung
• Lithium: erhöhte Lithium Spiegel
• Methotrexat: erhöhte MTX Spiegel und Toxizität, vor allem bei Hochdosis MTX
• Fluconazol: erhöhte Parecoxib/Valdecoxib Spiegel durch CYP2C9 Hemmung

Besondere Hinweise

Schwangerschaft und Stillzeit: kontraindiziert vor allem im dritten Trimester wegen Risiko des vorzeitigen Verschlusses des Ductus arteriosus Botalli und neonataler renaler Effekte. In der Stillzeit nicht empfohlen.

Kontraindikationen: aktive peptische Ulkus oder Blutung; entzündliche Darmerkrankung; schwere Herzinsuffizienz; bekannte ischämische Herzkrankheit, periphere arterielle Verschlusskrankheit, Schlaganfall in der Vorgeschichte (relative Kontraindikation, individuelle Risiko Nutzen Bewertung); nach koronarer Bypass Operation absolute Kontraindikation; bekannte Sulfonamid Allergie; Schwangerschaft drittes Trimester; schwere Leberinsuffizienz; eGFR unter 30 ml/min.

Kürzeste Therapiedauer: Parecoxib soll möglichst kurz angewendet werden, in der Regel nicht länger als 3 Tage. Eine Umstellung auf orale Analgetika (Ibuprofen, Paracetamol, Metamizol) erfolgt früh.

Hautreaktionen: bei Auftreten von Hautausschlag, Schleimhautläsionen oder anderen allergischen Reaktionen Therapie sofort beenden.

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• Celecoxib, oral verfügbares Coxib
• Etoricoxib, weiteres orales Coxib
• Ibuprofen, klassisches NSAR
• Paracetamol, Standardanalgetikum
• Metamizol, Pyrazolon Analgetikum mit spasmolytischer Wirkung

Häufig gestellte Fragen

Quellen

• EMA, Dynastat (Parecoxib) EPAR
• DGAI Empfehlungen postoperative Schmerztherapie
• Gelbe Liste, Parecoxib Wirkstoffprofil
• BfArM, Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte