Sugammadex: Wirkung als Antagonist in Anästhesie

Sugammadex (Handelsname Bridion) ist ein modifiziertes Gamma Cyclodextrin, das in der Anästhesie als spezifischer Antagonist von steroidalen nicht depolarisierenden Muskelrelaxanzien wie Rocuronium und Vecuronium eingesetzt wird. Der Wirkstoff wurde 2008 in Europa zugelassen und hat die Praxis der Reversierung neuromuskulärer Blockade in der modernen Anästhesie wesentlich verändert. In Deutschland gehört Sugammadex heute zur Standardausstattung in Operationssälen und Intensivstationen, auch wenn die Anwendung wegen der höheren Kosten gegenüber dem klassischen Antagonisten Neostigmin bewusst gesteuert wird.

Sugammadex hat eine besonders schnelle und vollständige Reversierung der Muskelrelaxation ermöglicht und bietet dadurch eine bessere Patientensicherheit besonders bei tiefer neuromuskulärer Blockade oder bei der Notwendigkeit der raschen Wiederherstellung der Spontanatmung, beispielsweise bei einer schwierigen Intubation. Die Substanz wirkt anders als klassische Cholinesterasehemmer und bietet daher pharmakologische Vorteile mit weniger cholinergen Nebenwirkungen.

Wirkmechanismus

Sugammadex ist ein chemisch hergestelltes modifiziertes Cyclodextrin mit einer ringförmigen Struktur. Diese Struktur bildet im Inneren einen lipophilen Hohlraum, der Rocuronium und Vecuronium spezifisch einschließt. Das Sugammadex Steroid Komplex ist sehr stabil, sodass das Muskelrelaxans pharmakologisch inaktiviert wird. Da die Bindung im Plasma stattfindet, wird das freie Muskelrelaxans aus der neuromuskulären Synapse zurück ins Plasma diffundiert und dort gebunden. Dadurch löst sich die neuromuskuläre Blockade rasch und vollständig auf.

Im Gegensatz zu Cholinesterasehemmern wie Neostigmin, die die Acetylcholin Konzentration an der Synapse erhöhen und so kompetitiv die Muskelrelaxanzien verdrängen, bindet Sugammadex das Muskelrelaxans direkt. Dadurch entfallen die typischen cholinergen Nebenwirkungen von Neostigmin (Bradykardie, Bronchospasmus, vermehrter Speichelfluss). Außerdem kann Sugammadex auch tiefe neuromuskuläre Blockaden reversieren, was mit Neostigmin nicht möglich ist.

Pharmakokinetisch wirkt Sugammadex nach intravenöser Gabe innerhalb von 2 bis 3 Minuten. Der Sugammadex Rocuronium Komplex ist sehr hydrophil und wird unverändert renal ausgeschieden. Die Eliminationshalbwertszeit beträgt etwa 2 Stunden bei normaler Nierenfunktion. Bei schwerer Niereninsuffizienz ist die Anwendung nicht empfohlen, weil die Eliminationszeit deutlich verlängert ist.

Anwendungsgebiete

• Reversierung der durch Rocuronium oder Vecuronium induzierten neuromuskulären Blockade nach allgemeiner Anästhesie
• Notfallreversierung bei "Cannot Intubate, Cannot Ventilate" Situationen mit Rocuronium
• Reversierung tiefer neuromuskulärer Blockade bei Operationen mit Bedarf einer kompletten Muskelrelaxation bis zum Operationsende
• Beschleunigung der Aufwachphase bei kurzen ambulanten Eingriffen, um die Verweildauer im Aufwachraum zu reduzieren
• Patienten mit Risikoprofil wie maligne Hyperthermie, Myasthenia gravis, ältere Patienten oder Patienten mit eingeschränkter Lungenfunktion, bei denen schnelle und vollständige Reversierung wichtig ist

Sugammadex ist nicht wirksam bei Muskelrelaxanzien aus anderen chemischen Klassen wie Atracurium, Cisatracurium, Mivacurium oder Succinylcholin.

Dosierung und Anwendung

Routine Reversierung mäßiger Blockade (TOF Count 2): 2 mg pro kg Körpergewicht intravenös als Bolus. Reversierung in der Regel innerhalb 2 Minuten.

Reversierung tiefer Blockade (PTC 1 bis 2, TOF 0): 4 mg pro kg, Reversierung in 3 bis 5 Minuten.

Notfall Reversierung direkt nach Rocuronium Gabe ("Sofortreversal"): 16 mg pro kg, Reversierung in 1,5 Minuten. Anwendung nur in Cannot Intubate, Cannot Ventilate Situationen.

Pädiatrisch ab 2 Jahren: 2 mg pro kg bei mäßiger Blockade. Bei Kindern unter 2 Jahren begrenzte Daten, Anwendung individuell.

Verabreichung: intravenös als einzelner Bolus über 10 Sekunden. Es ist keine Verdünnung erforderlich. Nach Verabreichung neuromuskuläre Funktion mit Train of Four (TOF) Monitoring überprüfen.

Niereninsuffizienz: bei schwerer Beeinträchtigung (Kreatinin Clearance unter 30 ml pro Minute) und bei Dialyse Patienten nicht empfohlen. Leberinsuffizienz: in der Regel keine Anpassung erforderlich.

Wichtig: bei erneuter Anwendung von Rocuronium oder Vecuronium nach Sugammadex Gabe verlängerte Wartezeit bis zum Wiedereintritt der Wirkung. Alternativ Anwendung anderer Muskelrelaxanzien wie Atracurium.

Nebenwirkungen

Häufig: Husten, Mundtrockenheit, Übelkeit, Erbrechen, Bewegungsstörung, Schmerzen an der Operationsstelle.

Gelegentlich: allergische Reaktionen, Hautausschlag, Pruritus, vorübergehende Bewusstseinsstörung, Reaktivierung der Muskelblockade durch unzureichende Dosis bei tiefer Blockade.

Selten bis sehr selten: Anaphylaxie und schwere allergische Reaktionen (Inzidenz etwa 1 zu 5000), Bradykardie (deutlich seltener als bei Neostigmin), Hypotonie, Bronchospasmus.

Hormonelle Wechselwirkung: Sugammadex kann die Wirksamkeit hormoneller Kontrazeptiva (Pille) reduzieren. Daher müssen Patientinnen für 7 Tage nach der Anwendung zusätzlich nicht hormonelle Verhütungsmethoden anwenden.

Bradyarrhythmien: bei Patienten mit Risikoprofil Vorsicht und EKG Monitoring.

Wechselwirkungen

• Toremifen, Fusidinsäure: konkurrieren mit Sugammadex um die Bindung an Steroide, können die Reversierung verzögern.
• Hormonelle Kontrazeptiva: Sugammadex bindet auch an Steroide wie Etinylestradiol und Progesteron, sodass die Pille für 7 Tage nach Anwendung als unwirksam gilt. Zusätzliche Verhütung empfohlen.
• Andere Muskelrelaxanzien: bei Notwendigkeit erneuter Muskelrelaxation nach Sugammadex Wartezeiten beachten oder Alternativen wie Atracurium.
• Antikoagulanzien: in einer post hoc Analyse leichte Verlängerung der aPTT und PT, klinisch in der Regel nicht relevant. Bei Risiko Patienten Monitoring.
• CYP450 Substrate: keine relevanten Wechselwirkungen.

Besondere Hinweise

Schwangerschaft: begrenzte Daten, Anwendung nur bei strenger Indikation. Stillzeit: ein einzelner Anwendungsfall in der Anästhesie wird in der Regel toleriert, geringer Übergang in die Muttermilch.

Kinder: ab 2 Jahren etabliert, bei jüngeren Kindern individuelle Beurteilung.

Schwere Niereninsuffizienz: nicht empfohlen, weil die Sugammadex Komplex Elimination stark verlangsamt ist.

Vor Anwendung: Anamnese auf bekannte Allergien gegen Sugammadex, hormonelle Kontrazeption, Nierenfunktion, kardiale Vorerkrankung.

Während der Anwendung: kontinuierliches EKG, Atemkontrolle, Train of Four Monitoring zur Beurteilung der vollständigen Reversierung.

Nach Anwendung: postoperative Beobachtung im Aufwachraum, weil eine Restmuskelblockade trotz objektiv nachweisbarer Reversierung möglich ist. Bei Anzeichen erneuter Muskelschwäche erneutes Monitoring und ggf. erneute Sugammadex Gabe.

Lebensstil: nach Anästhesie 24 Stunden keine sicherheitskritischen Tätigkeiten, kein Autofahren oder Alkohol.

Verkehrstüchtigkeit: nach Anästhesie wegen Restwirkung der anderen Anästhetika für mindestens 24 Stunden nicht selbstständig autofahren.

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Häufig gestellte Fragen

Quellen

• Gelbe Liste, Sugammadex Wirkstoffprofil
• BfArM, Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte
• Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin
• European Medicines Agency, EPAR Bridion