凝血酶（Thrombin）：源自凝血级联的局部止血药
凝血酶（Thrombin，因子 IIa）是凝血级联中核心的丝氨酸蛋白酶，将纤维蛋白原转化为纤维蛋白。临床上以靶向方式利用此生理作用：作为外科出血的局部止血药，可单独使用或与纤维蛋白原合成所谓纤维蛋白胶（如 Tisseel、Tachosil、Evicel）。
与系统性止血药不同，凝血酶在使用部位局部起效。多用于普通外科、血管外科、神经外科、心脏外科与肝胆外科以及处理渗血与弥漫出血。
作用机制
凝血酶是丝氨酸蛋白酶，通过裂解纤维蛋白原 A 与 B 肽链释放纤维蛋白单体。这些单体自发聚合为纤维蛋白丝，经因子 XIIIa 交联形成稳定纤维蛋白网，完成止血。
作为外用止血药，凝血酶在数秒至数分钟内起效。它还激活其他凝血因子（V、VIII、XI、XIII）和血小板，全面促进局部凝血。
在纤维蛋白胶制剂中，凝血酶与纤维蛋白原同剂使用。应用时应用部位即刻形成纤维蛋白，既止血又具粘合作用。
适应症
- 外科手术中的局部止血：渗血与毛细血管出血、实质性器官出血（肝、脾、肾）
- 损伤血管出血的局部应用：当传统缝合或压迫困难时
- 纤维蛋白胶组分：伤口闭合、吻合、缺损封闭
- 内镜止血：消化道出血、假性动脉瘤或漏
- 导管介入后股动脉假性动脉瘤：超声引导下凝血酶注射
剂量与用法
外用溶液：每毫升 100 至 1.000 IU，根据出血面积和强度喷涂或用棉签涂抹。
纤维蛋白胶系统：双室注射器或喷雾装置同时将凝血酶与纤维蛋白原应用于伤口表面，几秒内形成纤维蛋白胶。
Tachosil：含纤维蛋白原与凝血酶涂层的胶原基质。压迫于出血面 3 至 5 分钟以保持止血。
假性动脉瘤处理：超声引导下小剂量凝血酶（100 至 1.000 IU）注入瘤囊。形成血栓后数秒内闭合。
正确使用需外科或介入经验，不适合家庭使用。
不良反应
局部：对邻近组织过度粘连、局部炎症反应、伤口愈合障碍。
罕见：过敏与过敏性休克反应（特别是反复使用时）、对凝血酶或外源蛋白产生抗体、理论上的感染因子传播（现代血浆产品几乎不可能）。
极罕见全身反应：误入血管时可致威胁生命的弥散性血管内凝血（DIC）或血栓栓塞。因此应严格外用或在假性动脉瘤超声引导下使用。
重要：不可注入血管。开放血管面上的压力应用也可致不良血栓形成。
相互作用
凝血酶为局部应用、几乎无全身吸收，故经典相互作用很少见。临床要点：
- 抗凝治疗：使用肝素、NOAC 或维生素 K 拮抗剂的患者仍可受益于局部凝血酶，因其作用与全身凝血状态无关
- 对牛或人血浆蛋白过敏者：需注意不耐受，可考虑重组制剂
特殊注意事项
妊娠与哺乳期：由于全身吸收少，可在严格止血指征下使用。
过敏反应：反复使用可产生抗体。已知过敏者应使用替代止血药或重组凝血酶。
牛源 vs 人源：历史上凝血酶取自牛血浆，曾导致针对牛因子 V 的抗体并对人因子 V 产生交叉反应。如今的制剂以人源或重组为主。
内镜及血管应用：需专科训练；假性动脉瘤的超声引导操作应在经验充足的中心进行。
患者沟通：患者通常未被主动告知手术中凝血酶的使用。使用纤维蛋白胶进行伤口闭合或处理假性动脉瘤时，应简要告知作用原理与可能的过敏反应。
相关物质
- Protamin，肝素拮抗剂
- Dabigatranetexilat，直接凝血酶抑制剂
- Clopidogrel，血小板聚集抑制剂
- Idarucizumab，达比加群解毒剂
常见问题
外科为何使用凝血酶？
凝血酶能迅速可靠地阻止弥漫性出血，特别是肝、脾等实质性器官的出血。可补充缝合或电凝等经典措施，也常作为纤维蛋白胶的成分。
妊娠期使用是否安全？
局部使用时凝血酶几乎不被全身吸收。在明确指征的外科手术中，妊娠期使用无碍。
假性动脉瘤如何处理？
经股动脉导管介入后穿刺部位可能形成假性动脉瘤。在超声引导下用细针将凝血酶直接注入搏动性瘤囊，数秒内形成血栓闭合瘤囊。
凝血酶会引起过敏反应吗？
会，特别是反复使用时或对血浆蛋白过敏者。严重过敏性休克少见。病史中应询问既往是否使用过纤维蛋白胶或止血药。
来源
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