Thrombine : hémostatique local issu de la cascade de coagulation
La thrombine (facteur IIa) est la sérine protéase centrale de la cascade de coagulation et convertit le fibrinogène en fibrine. Cette action physiologique est utilisée en médecine de manière ciblée : comme hémostatique topique en chirurgie, en solution isolée ou associée au fibrinogène dans les colles de fibrine (Tisseel, Tachosil, Evicel).
Contrairement aux hémostatiques systémiques, la thrombine agit localement au site d'application. Elle est utilisée en chirurgie générale, vasculaire, neuro-, cardiaque et hépato-biliaire, ainsi que dans les saignements en nappe et diffus.
Mécanisme d'action
La thrombine est une sérine protéase qui libère des monomères de fibrine en clivant les chaînes A et B du fibrinogène. Ces monomères polymérisent spontanément en fibres de fibrine, réticulées par le facteur XIIIa. Il en résulte un réseau de fibrine stable qui finalise l'hémostase.
Comme hémostatique topique, la thrombine agit en quelques secondes à minutes. Elle active aussi d'autres facteurs de coagulation (V, VIII, XI, XIII) et les plaquettes, stimulant globalement la coagulation locale.
Dans les colles de fibrine, la thrombine est formulée avec le fibrinogène. À l'application, formation immédiate de fibrine au site, assurant à la fois hémostase et adhésion.
Indications
- Hémostase topique en chirurgie : saignements en nappe et capillaires, hémorragies parenchymateuses (foie, rate, rein)
- Application locale sur saignements de vaisseaux lésés où suture ou compression sont difficiles
- Composant des colles de fibrine : fermeture de plaies, anastomoses, étanchéification de défauts
- Hémostase endoscopique : hémorragies digestives, pseudo-anévrismes ou fuites
- Pseudo-anévrismes de l'artère fémorale après cathétérisme : injection de thrombine guidée par échographie
Posologie et utilisation
Solution topique : concentrations de 100 à 1 000 UI/ml. Pulvérisée ou appliquée à l'aide d'une compresse selon la surface et l'intensité du saignement.
Systèmes de colle de fibrine : seringues à double chambre ou spray. Les deux composants thrombine et fibrinogène sont appliqués simultanément sur la plaie et forment une colle de fibrine en quelques secondes.
Tachosil : matrice de collagène recouverte de fibrinogène et de thrombine. Pressée sur la zone hémorragique, maintien hémostatique 3 à 5 minutes.
Pseudo-anévrisme : injection guidée par échographie de petites quantités (100 à 1 000 UI) dans le sac. Formation immédiate d'un thrombus et fermeture en quelques secondes.
L'application correcte exige une expérience chirurgicale ou interventionnelle ; non destinée à un usage à domicile.
Effets indésirables
Locaux : adhésions excessives aux tissus voisins, réaction inflammatoire locale, troubles de cicatrisation.
Rares : réactions allergiques et anaphylactiques (surtout en utilisation répétée), formation d'anticorps anti-thrombine ou anti-protéines étrangères, transmission théorique d'agents infectieux (extrêmement improbable avec produits plasmatiques modernes).
Systémiques très rares : en cas d'usage intravasculaire accidentel, coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) ou thromboembolie potentiellement mortelle. D'où application strictement topique ou sous contrôle échographique pour les pseudo-anévrismes.
Important : ne pas injecter dans les vaisseaux. La pression sur des vaisseaux ouverts peut aussi entraîner une thrombose indésirable.
Interactions
La thrombine étant locale et non absorbée systémiquement, les interactions classiques sont peu pertinentes. Cliniquement notable :
- Anticoagulation : sous héparine, AOD ou AVK, l'effet local de la thrombine reste utile, indépendant de la coagulation systémique
- Allergie aux protéines plasmatiques bovines ou humaines : intolérance possible, préférer si nécessaire des préparations recombinantes
Précautions particulières
Grossesse et allaitement : utilisable sur indication stricte hémostatique, l'absorption systémique étant faible.
Réactions allergiques : en utilisation répétée, formation d'anticorps possible. En cas d'antécédents, alternative ou thrombine recombinante.
Sources bovines vs humaines : historiquement, la thrombine bovine a entraîné des anticorps contre le facteur V bovin avec réactivité croisée sur le facteur V humain. Les préparations actuelles sont surtout humaines ou recombinantes.
Usage endoscopique et vasculaire : formation spécialisée requise ; les procédures écho-guidées pour pseudo-anévrismes doivent être faites dans des centres expérimentés.
Communication patient : les patients ne sont généralement pas informés activement de l'usage peropératoire de thrombine. Avec colles de fibrine ou prise en charge de pseudo-anévrismes, une brève information sur le mécanisme et les éventuelles allergies est utile.
Substances apparentées
- Protamine, antagoniste de l'héparine
- Dabigatran étexilate, inhibiteur direct de la thrombine
- Clopidogrel, antiagrégant plaquettaire
- Idarucizumab, antidote du dabigatran
Questions fréquentes
Pourquoi utilise-t-on la thrombine en chirurgie ?
Elle arrête rapidement et fiablement les saignements diffus, surtout des organes parenchymateux comme le foie ou la rate. Elle complète la suture ou l'électrocoagulation et est souvent utilisée en colles de fibrine.
La thrombine est-elle sûre en grossesse ?
Appliquée localement, elle n'est pratiquement pas absorbée. En cas d'indication chirurgicale claire, l'utilisation en grossesse est sans problème.
Comment se passe la prise en charge des pseudo-anévrismes ?
Après un cathétérisme par voie fémorale, un pseudo-anévrisme peut se former au site de ponction. Sous échographie, on injecte de la thrombine avec une aiguille fine directement dans le sac pulsatile. Un thrombus se forme en quelques secondes et ferme le sac.
La thrombine peut-elle déclencher des allergies ?
Oui, surtout en utilisation répétée ou en allergie aux protéines plasmatiques. Les réactions anaphylactiques graves sont rares. Interroger sur l'utilisation antérieure de colles de fibrine ou hémostatiques.
Sources
- EMA Agence européenne des médicaments
- BfArM Institut fédéral des médicaments et dispositifs médicaux
- Recommandations AWMF chirurgie et hémostase
- Gelbe Liste monographie thrombine
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