Fibrinogen: 凝血中的作用
Fibrinogen 也称凝血因子 I，是肝脏产生的可溶性血浆蛋白，在血液凝固的最后阶段转化为不溶性纤维蛋白。充足的 Fibrinogen 浓度对形成稳定的血凝块至关重要。作为药物，Fibrinogen 从人类供体血浆中提取、高度纯化、病毒灭活，以冻干形式供替代用（商品名 Fibryga、Riastap、Haemocomplettan 及其他）。
在德国，Fibrinogen 属于经典的急救和输血医学药物。在大量出血、产后出血、先天性无纤维蛋白血症和心脏手术中有固定的地位。给药适应证通常很明确（活跃出血时 Fibrinogen 浓度低于 1.5 至 2 g/L）。仔细的诊断检查包括凝血试验、Fibrinogen 测量和可能的血栓弹性测量有助于有针对性地控制替代疗法。
作用机制
在凝血级联中，凝血酶（因子 IIa）裂解 Fibrinogen 成纤维蛋白单体。这些单体自发聚合成不稳定网络，随后由激活的因子 XIII 共价交联。由此形成稳定的纤维蛋白凝块，进一步强化血小板栓塞的初级止血，并产生最终止血效果。
在急性出血时，Fibrinogen 是首批下降到临界阈值以下的因子之一。创伤和产后出血患者的研究表明，早期替代可以减少失血量并降低死亡率。替代的作用是即时的，因为输入的 Fibrinogen 直接进入凝血级联。
从药代动力学角度看，Fibrinogen 的半衰期约为三至五天。单次给药可使血浆水平提高约每体重 60 mg/kg 增加 1 g/L。该物质在网状内皮系统中被分解，肾脏排泄无作用。
应用领域
- 获得性低纤维蛋白血症，见于急性大量出血，如创伤、多发性创伤或大型手术操作
- 产后出血，伴明显 Fibrinogen 下降，通常由子宫张力不足、胎盘滞留或羊水栓塞引起
- 弥散性血管内凝血（DIC），见于消耗性凝血病
- 心脏手术，使用心肺机时，当 Fibrinogen 值降至临界范围
- 肝脏疾病，伴合成功能不足和出血症状
- 先天性 Fibrinogen 疾病，如无纤维蛋白血症、低纤维蛋白血症和异常纤维蛋白血症，包括侵入性操作前或明显出血时的替代
Fibrinogen 不适合在无适应证的预防性应用。即使在选择性手术中，也不推荐在无低纤维蛋白血症情况下单独使用，因为可能发生血栓栓塞事件。
用量和用法
急性出血：初始剂量每体重 30 至 60 mg/kg 静脉注射，进一步用量根据 Fibrinogen 水平和临床进展调整。目标通常是血浆 Fibrinogen 超过 1.5 至 2 g/L，在产后出血中通常目标是超过 2 g/L。
产后出血：通常初始 2 至 4 g，在治疗算法早期使用，作为凝血酸和大量输血方案的补充。
心脏手术：通过 Fibrinogen 测量或血栓弹性测量控制，每体重 25 至 50 mg/kg 的栓剂，必要时重复给药。
先天性无纤维蛋白血症：定期替代或操作前按需替代，目标水平超过 1 g/L。怀孕期间通常目标值更高（超过 1.5 g/L）。
给药：粉剂溶于注射用水（根据产品信息进行体积重构），缓慢静脉注射，每分钟不超过 5 mL 的栓剂。若出现呼吸困难、循环反应或皮疹症状，停止输注。
肾功能不足和肝功能不足：通常无需调整剂量，因为 Fibrinogen 是体内蛋白质。肝脏疾病伴凝血功能障碍时，需求量可能更高。
不良反应
常见：发热、寒战、恶心、轻微皮肤潮红、头痛。
偶见：过敏反应，包括过敏反应，注射部位局部反应。
罕见但相关：血栓栓塞并发症，特别是在快速升高水平时、更高剂量时或易感患者中（肥胖、创伤、心血管原有疾病）。高纤维蛋白血症增加血栓形成风险。
病原体传播：来自血浆的 Fibrinogen 浓缩液经过高度纯化并经历多个病毒灭活步骤。残留风险极低，但在理论上不能完全排除。
抗体形成：反复替代后在先天性无纤维蛋白血症患者中极少发生。
药物相互作用
- 抗纤维蛋白溶解药（凝血酸、肽蛋白酶抑制剂）：在止血中协同作用是需要的，常见联合使用。
- 抗凝药（肝素、直接口服抗凝血药、维生素 K 拮抗剂）：在活跃出血时最好对抗或暂停，否则 Fibrinogen 替代作用受限。
- 血栓溶解药（阿替普酶、替奈普酶）：破坏纤维蛋白网络，溶栓疗法后可能需要 Fibrinogen 替代。
- 其他凝血因子（新鲜血浆、因子浓缩液）：在大量输血方案范畴内联合使用。
- 红细胞浓缩液和血小板：在大量输血中可共同使用。
特殊提示
妊娠：出于生命体征适应证可使用，特别是在产后出血中救命。无明确适应证的预防性替代不推荐。哺乳期：哺乳期替代通常可接受，需个体评估。
儿童：在儿科急救医学中已确立，剂量应根据体重调整。
使用前：测定 Fibrinogen 水平，询问病史，包括已知过敏、既往反应、心血管原有疾病、血栓栓塞风险。在紧急情况下初始给药通常是经验性的，病程中必须进行水平测量。
监测：替代前后血浆 Fibrinogen，急性期每 30 至 60 分钟，病情稳定时更少。伴随 INR、aPTT、血小板、血红蛋白、临床表现。
避免高纤维蛋白血症：在血栓栓塞风险升高的患者中有针对性地控制，不必不必要地提高水平高于目标。个体补充机械血栓预防。
储存：冻干粉在室温下储存，重构后溶液快速使用，仅个别制剂允许冷藏。
驾驶能力：不直接相关，因为应用发生在急性情况下。
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常见问题
为什么在大量出血时 Fibrinogen 下降迅速？
在大量失血时，Fibrinogen 通过凝血级联消耗、晶体溶液稀释和纤维蛋白溶解激活而迅速减少。远早于其他因子，Fibrinogen 达到临界值。早期替代可改善止血并可救命。
哪些值被认为是临界的？
在活跃出血时，低于 1.5 至 2 g/L 的水平被认为是临界的。在产后出血中，通常甚至提高到超过 2 g/L。确切的目标值取决于临床情况和指南。
关于感染方面的使用安全吗？
来自人类血浆的 Fibrinogen 浓缩液经历多个病毒灭活步骤，病原体传播的残留风险极低。然而，对于血浆产品，完全安全永远无法绝对保证，这就是为什么必须严格确定适应证。
Fibrinogen 是否增加血栓形成风险？
替代过快或过高可能引发血栓栓塞事件。根据水平和临床情况的有针对性的控制可降低此风险。对于危险患者，治疗需谨慎权衡并补充其他措施，如机械血栓预防。
参考资料
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