Fitomenadiona
Vitamina K1 como antídoto y en trastornos de la coagulación
La fitomenadiona es la forma farmacéutica de la vitamina K1, vitamina de origen vegetal que interviene en la γ carboxilación de los factores de coagulación II, VII, IX y X, así como de los anticoagulantes proteína C y proteína S. En Alemania, Konakion MM (formulación en micelas mixtas) está disponible tanto en gotas orales como en solución inyectable para administración intravenosa, intramuscular y subcutánea. En los recién nacidos, Konakion se administra de forma rutinaria como profilaxis para prevenir la llamada enfermedad hemorrágica por déficit de vitamina K.
La fitomenadiona es el antídoto estándar en caso de sobredosis por antagonistas de la vitamina K como warfarina o fenprocumón. Ante hemorragia o elevación relevante del INR, la sustancia restablece la síntesis de factores de coagulación en pocas horas. Fuera de esta indicación, la fitomenadiona se emplea en estados carenciales nutricionales de vitamina K, en malabsorción, en colestasis y en determinadas indicaciones pediátricas.
Mecanismo de acción
La vitamina K es cofactor de la γ glutamil carboxilasa, enzima que carboxila postraduccionalmente los dominios N terminales ricos en glutamato de los factores de coagulación II, VII, IX y X. Gracias a esta modificación, los factores se unen al calcio y se anclan a las membranas fosfolipídicas, requisito para la activación de la cascada de la coagulación. Al mismo tiempo, la vitamina K activa las proteínas anticoagulantes C y S.
Las cumarinas como warfarina y fenprocumón inhiben la vitamina K epóxido reductasa (VKORC1), que devuelve la vitamina K a su forma reducida activa. La consecuencia es un déficit funcional de vitamina K pese a un aporte normal. Con el aporte exógeno de vitamina K se elude este bloqueo. La síntesis de nuevos factores de coagulación correctamente carboxilados se inicia al cabo de pocas horas; la normalización completa del INR tarda 12 a 24 horas con fitomenadiona oral y 4 a 8 horas con administración intravenosa.
En hemorragias graves con riesgo vital en pacientes bajo antagonistas de la vitamina K, la fitomenadiona por sí sola no es suficiente porque su efecto se instaura con retraso. En esos casos se administra adicionalmente concentrado de complejo protrombínico (CCP), que sustituye de inmediato los factores II, VII, IX y X deficientes. El plasma fresco congelado es una alternativa menos eficaz.
Indicaciones
- Hemorragias y descompensación del INR bajo antagonistas de la vitamina K (warfarina, fenprocumón, acenocumarol)
- Déficit de vitamina K en malabsorción, colestasis, diarrea crónica, antibioterapia prolongada
- Enfermedad hemorrágica por déficit de vitamina K del recién nacido (VKDB) como profilaxis estándar
- Ingestión accidental de cumarinas (por ejemplo en niños, por raticidas con cumarinas de acción superprolongada)
- Estados carenciales de vitamina K en nutrición parenteral sin sustitución adecuada
- Trastornos de la coagulación en la cirrosis hepática como terapia adyuvante
Los ACOD (anticoagulantes orales directos como apixabán, rivaroxabán, edoxabán, dabigatrán) no se antagonizan con vitamina K. Para los ACOD existen antídotos específicos: idarucizumab para dabigatrán y andexanet alfa para los inhibidores del factor Xa.
Dosificación y administración
Elevación del INR sin hemorragia: con INR de 4,5 a 10, 1 a 2,5 mg por vía oral; con INR superior a 10, 2,5 a 5 mg por vía oral. Control del INR a las 6 a 12 horas. Hemorragia leve a moderada bajo AVK: 5 a 10 mg por vía oral o intravenosa lenta. Hemorragia grave con riesgo vital: 10 mg por vía intravenosa más CCP (25 a 50 UI por kg según INR y peso), controles de INR cada hora.
Profilaxis del recién nacido: 2 mg por vía oral el primer día de vida, entre el 4.º y 6.º día y en la 4.ª a 6.ª semana de vida (esquema de 3 dosis). Como alternativa, 1 mg por vía intramuscular en dosis única al nacimiento, especialmente en caso de riesgo elevado (prematuros, complicaciones). La vía oral solo resulta adecuada para lactantes sanos a término; en retraso del crecimiento o colestasis se prefiere la vía intramuscular.
Intoxicación por cumarinas con rodenticidas de acción superprolongada (brodifacoum, difenacoum): a dosis altas, 50 a 100 mg al día por vía oral durante semanas o meses, según la evolución clínica y el INR. Estas intoxicaciones accidentales suponen un reto particular porque las vidas medias de los rodenticidas son de varias semanas.
Insuficiencia renal: no requiere ajuste de dosis. Insuficiencia hepática: en deterioro grave, la capacidad de síntesis de factores de coagulación está reducida; la vitamina K por sí sola a menudo no basta y pueden ser necesarios CCP o PFC.
Efectos adversos
Ocasionales y raros: alteraciones del gusto, irritación local en el lugar de la inyección, erupción cutánea, prurito, sensación de calor, mareo.
Raros a muy raros: reacciones anafilactoides sobre todo tras administración intravenosa rápida, tromboembolia venosa en sobredosis, anemia hemolítica en recién nacidos con déficit de G6PD, kernícterus en prematuros tras dosis elevadas.
Importante: la administración intravenosa en bolo debe realizarse de forma lenta (durante al menos 30 segundos a 1 minuto) para evitar reacciones anafilactoides. La formulación en micelas mixtas de Konakion MM reduce este riesgo frente a las antiguas preparaciones basadas en cremóforo, que fueron retiradas del mercado por este tipo de reacciones.
Interacciones
- Antagonistas de la vitamina K (warfarina, fenprocumón): la fitomenadiona antagoniza su efecto, lo que es deseable en hemorragias pero indeseado al ingerir alimentos ricos en vitamina K
- Antibióticos de amplio espectro: pueden reducir la flora intestinal productora de vitamina K y acentuar la carencia endógena
- Colestiramina, colestipol, orlistat: reducen la absorción de la vitamina K
- Salicilatos a dosis altas: pueden aumentar las necesidades de vitamina K
- Aceite mineral, aceite de hígado de bacalao, vitaminas liposolubles: compiten en la absorción
Precauciones especiales
Alimentación y tratamiento con AVK: los pacientes en tratamiento con warfarina o fenprocumón deben mantener un aporte de vitamina K lo más constante posible a través de la dieta. Las verduras de hoja verde (espinacas, col rizada, brócoli, rúcula) son ricas en vitamina K; una vez ajustado el INR, se mantiene estable con una dieta homogénea. Las fluctuaciones intensas desestabilizan el INR.
Profilaxis neonatal: desde la introducción de la profilaxis con vitamina K en los años sesenta, la incidencia de la enfermedad hemorrágica por déficit de vitamina K ha disminuido de forma drástica. La forma tardía de esta hemorragia puede cursar con hemorragias intracraneales y provocar daños irreversibles. La profilaxis es el estándar médico y está recomendada por todas las sociedades pediátricas.
Embarazo: la fitomenadiona puede utilizarse durante el embarazo; en caso de déficit materno de vitamina K también en el tercer trimestre para prevenir hemorragias neonatales. Lactancia: paso a la leche materna en pequeñas cantidades; la lactancia durante el tratamiento es posible y deseable. Los lactantes alimentados con leche materna tienen mayor riesgo de VKDB que los alimentados con biberón, por lo que la profilaxis resulta especialmente importante.
Monitorización: en pacientes con AVK, INR cada 6 a 12 horas tras la administración del antídoto hasta su normalización. En la profilaxis neonatal no es necesario control de laboratorio. En el tratamiento prolongado a dosis altas tras exposición a rodenticidas, control estrecho del INR, pruebas hepáticas y hemograma.
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Preguntas frecuentes
¿Por qué reciben vitamina K los recién nacidos?
Los recién nacidos presentan depósitos bajos de vitamina K porque el paso a través de la placenta es limitado y la flora intestinal que produce vitamina K aún está por desarrollarse. Sin sustitución existe riesgo de enfermedad hemorrágica por déficit de vitamina K, que en su forma tardía puede cursar con hemorragias intracraneales. La profilaxis es el estándar médico a nivel mundial.
¿Cuándo se administra vitamina K como antídoto?
Ante descompensación del INR o hemorragias bajo warfarina o fenprocumón. La dosis depende del valor del INR y de la magnitud de la hemorragia. En hemorragias con riesgo vital se añade concentrado de complejo protrombínico, ya que la vitamina K por sí sola tarda horas en actuar. Los ACOD no se antagonizan con vitamina K.
¿Puedo comer verduras de hoja verde bajo warfarina?
Sí, una cantidad constante de verduras de hoja verde incluso es beneficiosa, porque el INR se ajusta sobre esa base. Las fluctuaciones intensas (una semana sin vitamina K y después grandes cantidades de espinacas) desestabilizan el valor. Evitar por completo la vitamina K no es necesario ni recomendable.
¿Qué ocurre en una intoxicación por raticida tratada con vitamina K?
Las cumarinas de acción superprolongada como el brodifacoum tienen vidas medias de semanas y causan trastornos de la coagulación de larga duración. El tratamiento con fitomenadiona a dosis altas durante meses es habitual, y los controles de INR guían la dosificación. En niños se producen con regularidad ingestiones accidentales; la evaluación toxicológica inmediata es clave.
Fuentes
- EMA, Agencia Europea de Medicamentos
- AWMF, guías S3 sobre anticoagulación y profilaxis neonatal
- Gelbe Liste, perfil del principio activo fitomenadiona
- BfArM, Instituto Federal Alemán de Medicamentos y Productos Sanitarios
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