Phytomenadion
Vitamin K1 als Antidot und bei Gerinnungsstörungen
Phytomenadion ist die pharmazeutische Form von Vitamin K1, dem pflanzlich vorkommenden Vitamin, das an der γ Carboxylierung der Gerinnungsfaktoren II, VII, IX und X sowie der Antikoagulanzien Protein C und S beteiligt ist. In Deutschland ist Konakion MM (Mischmizellen Formulierung) sowohl in Tropfenform oral als auch als Injektionslösung für die intravenöse, intramuskuläre und subkutane Gabe verfügbar. Bei Neugeborenen wird Konakion routinemäßig prophylaktisch verabreicht, um die sogenannte Vitamin K Mangelblutung zu verhindern.
Phytomenadion ist das Standardantidot bei Überdosierung mit Vitamin K Antagonisten wie Warfarin oder Phenprocoumon. Bei Blutungen oder relevanter INR Erhöhung stellt die Substanz innerhalb von Stunden die Gerinnungsfaktoren Synthese wieder her. Außerhalb dieser Indikation ist Phytomenadion bei nutritiven Vitamin K Mangelzuständen, bei Malabsorption, bei Cholestase und bei bestimmten pädiatrischen Indikationen im Einsatz.
Wirkmechanismus
Vitamin K ist Kofaktor der γ Glutamyl Carboxylase, einem Enzym, das die glutamatreichen N terminalen Domänen der Gerinnungsfaktoren II, VII, IX und X posttranslational carboxyliert. Durch diese Modifikation binden die Faktoren Calcium und lagern sich an Phospholipidmembranen an, eine Voraussetzung für die Aktivierung der Gerinnungskaskade. Gleichzeitig aktiviert Vitamin K die antikoagulatorischen Proteine C und S.
Cumarine wie Warfarin und Phenprocoumon hemmen die Vitamin K Epoxid Reduktase (VKORC1), das Vitamin K in die reduzierte aktive Form zurückführt. Die Folge ist ein funktioneller Vitamin K Mangel trotz normaler Zufuhr. Durch Zufuhr exogenen Vitamin K wird dieser Blockade umgangen. Die Synthese neuer, korrekt carboxylierter Gerinnungsfaktoren setzt nach wenigen Stunden ein, die volle Normalisierung des INR dauert bei oraler Phytomenadion Gabe 12 bis 24 Stunden, bei intravenöser Gabe 4 bis 8 Stunden.
Bei schweren akut lebensbedrohlichen Blutungen unter Vitamin K Antagonisten reicht Phytomenadion allein nicht aus, weil die Wirkung verzögert einsetzt. In solchen Fällen wird zusätzlich Prothrombinkomplex Konzentrat (PCC) gegeben, das die fehlenden Faktoren II, VII, IX und X unmittelbar substituiert. Frischgefrorenes Plasma ist eine weniger effektive Alternative.
Anwendungsgebiete
- Blutungen und INR Entgleisung unter Vitamin K Antagonisten (Warfarin, Phenprocoumon, Acenocoumarol)
- Vitamin K Mangel bei Malabsorption, Cholestase, chronischer Diarrhoe, Antibiotikadauertherapie
- Vitamin K Mangelblutung des Neugeborenen (VKDB) als Standardprophylaxe
- Akzidentelle Cumarin Ingestion (z. B. bei Kindern, durch Rattengift mit superlangwirksamen Cumarinen)
- Vitamin K Mangelzustände bei parenteraler Ernährung ohne adäquate Vitamin K Substitution
- Gerinnungsstörungen bei Leberzirrhose als adjuvante Therapie
DOAK (direkte orale Antikoagulantien wie Apixaban, Rivaroxaban, Edoxaban, Dabigatran) werden nicht durch Vitamin K antagonisiert. Für DOAK existieren spezifische Antidote: Idarucizumab für Dabigatran und Andexanet alfa für Faktor Xa Inhibitoren.
Dosierung und Anwendung
INR Erhöhung ohne Blutung: bei INR 4,5 bis 10 1 bis 2,5 mg oral; bei INR über 10 2,5 bis 5 mg oral. Nach 6 bis 12 Stunden INR Kontrolle. Leichte bis mittelschwere Blutung unter VKA: 5 bis 10 mg oral oder langsam intravenös. Schwere lebensbedrohliche Blutung: 10 mg intravenös plus PCC (25 bis 50 IE pro kg nach INR und Gewicht), INR Kontrollen stündlich.
Neugeborenenprophylaxe: 2 mg oral am ersten Lebenstag, am 4. bis 6. Tag und in der 4. bis 6. Lebenswoche (3 Dosen Schema). Alternativ 1 mg intramuskulär einmalig bei der Geburt, besonders bei erhöhtem Risiko (Frühgeborene, Komplikationen). Die orale Gabe eignet sich nur für reifgeborene gesunde Säuglinge, bei Gedeihstörung oder Cholestase ist die intramuskuläre Form vorzuziehen.
Cumarinintoxikation mit superlangwirksamen Rodentiziden (Brodifacoum, Difenacoum): hochdosiert 50 bis 100 mg pro Tag oral über Wochen bis Monate, je nach klinischem Verlauf und INR. Diese akzidentellen Vergiftungen stellen eine besondere Herausforderung dar, weil die Halbwertszeiten der Rodentizide mehrere Wochen betragen.
Niereninsuffizienz: keine Dosisanpassung erforderlich. Leberinsuffizienz: bei schwerer Einschränkung ist die Syntheseleistung für Gerinnungsfaktoren reduziert, Vitamin K allein reicht oft nicht, PCC oder FFP können nötig sein.
Nebenwirkungen
Gelegentlich und selten: Geschmacksirritationen, lokale Irritation an der Injektionsstelle, Hautausschlag, Juckreiz, Hitzegefühl, Schwindel.
Selten bis sehr selten: anaphylaktoide Reaktionen besonders nach schneller intravenöser Gabe, venöse Thromboembolie bei Überdosierung, hämolytische Anämie bei Neugeborenen mit G6PD Mangel, Kernikterus bei Frühgeborenen nach hohen Dosen.
Wichtig: intravenöse Bolusgabe muss langsam (über mindestens 30 Sekunden bis 1 Minute) erfolgen, um anaphylaktoide Reaktionen zu vermeiden. Die Mischmizellen Formulierung von Konakion MM reduziert diese Gefahr im Vergleich zu älteren Cremophor basierten Zubereitungen, die wegen solcher Reaktionen vom Markt genommen wurden.
Wechselwirkungen
- Vitamin K Antagonisten (Warfarin, Phenprocoumon): Phytomenadion antagonisiert die Wirkung, was erwünschte Therapie bei Blutungen, aber unerwünscht bei Nahrungsaufnahme Vitamin K reicher Kost sein kann
- Antibiotika breiten Spektrums: können Vitamin K produzierende Darmflora reduzieren, endogenen Mangel verstärken
- Cholestyramin, Colestipol, Orlistat: reduzieren die Resorption von Vitamin K
- Salicylate in hoher Dosis: können Vitamin K Bedarf erhöhen
- Mineralöl, Lebertran, fettlösliche Vitamine: konkurrieren um Resorption
Besondere Hinweise
Nahrung und VKA Therapie: Patienten unter Warfarin oder Phenprocoumon sollten eine möglichst konstante Vitamin K Zufuhr über die Nahrung beibehalten. Grünes Blattgemüse (Spinat, Grünkohl, Brokkoli, Rucola) ist reich an Vitamin K, einmal eingestellter INR bleibt unter gleichbleibender Diät stabil. Starke Schwankungen destabilisieren den INR.
Neugeborenenprophylaxe: seit Einführung der Vitamin K Prophylaxe in den 1960er Jahren ist die Inzidenz der Vitamin K Mangelblutung drastisch gesunken. Die späte Form dieser Blutung kann mit Hirnblutungen einhergehen und irreversible Schäden verursachen. Die Prophylaxe ist medizinischer Standard und wird von allen pädiatrischen Fachgesellschaften empfohlen.
Schwangerschaft: Phytomenadion ist in der Schwangerschaft anwendbar, bei Vitamin K Mangel der Mutter auch im dritten Trimenon zur Prävention neonataler Blutung. Stillzeit: Übergang in die Muttermilch in geringen Mengen, Stillen unter Therapie möglich und erwünscht. Gestillte Säuglinge haben ein höheres VKDB Risiko als flaschenernährte, weshalb die Prophylaxe besonders wichtig ist.
Monitoring: INR bei VKA Patienten nach Antidot Gabe alle 6 bis 12 Stunden bis Normalisierung. Bei Neugeborenenprophylaxe ist keine Laborkontrolle nötig. Bei langanhaltender Hochdosistherapie nach Rodentizid Exposition INR engmaschig, Leberwerte und Blutbild kontrollieren.
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Häufig gestellte Fragen
Warum bekommen Neugeborene Vitamin K?
Neugeborene haben niedrige Vitamin K Speicher, weil der Übergang über die Plazenta begrenzt ist und die Darmflora, die Vitamin K bildet, erst entwickelt werden muss. Ohne Substitution besteht das Risiko der Vitamin K Mangelblutung, die in der späten Form mit intrakraniellen Blutungen einhergehen kann. Die Prophylaxe ist medizinischer Standard weltweit.
Wann wird Vitamin K als Antidot gegeben?
Bei INR Entgleisung oder Blutungen unter Warfarin oder Phenprocoumon. Die Dosis richtet sich nach INR Wert und Blutungsausmaß. Bei lebensbedrohlicher Blutung wird zusätzlich Prothrombinkomplex Konzentrat gegeben, weil Vitamin K allein Stunden bis zur Wirkung braucht. DOAK werden nicht durch Vitamin K antagonisiert.
Darf ich unter Warfarin grünes Gemüse essen?
Ja, eine konstante Menge grüne Gemüse ist sogar gut, weil der INR auf diese Baseline eingestellt wird. Starke Schwankungen (eine Woche kein Vitamin K, dann große Mengen Spinat) destabilisieren den Wert. Eine vollständige Vitamin K Vermeidung ist nicht nötig und nicht empfohlen.
Was passiert bei Rattengiftvergiftung mit Vitamin K?
Superlangwirksame Cumarine wie Brodifacoum haben Halbwertszeiten von Wochen und verursachen langanhaltende Gerinnungsstörungen. Die Therapie mit Phytomenadion in hohen Dosen über Monate ist üblich, INR Kontrollen leiten die Dosis. Bei Kindern kommt es regelmäßig zu akzidentellen Ingestionen, sofortige toxikologische Abklärung ist wichtig.
Quellen
- EMA, Europäische Arzneimittel-Agentur
- AWMF, S3 Leitlinien Antikoagulation und Neugeborenenprophylaxe
- Gelbe Liste, Phytomenadion Wirkstoffprofil
- BfArM, Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte
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