Phytomenadion
维生素 K1，作为解毒剂及用于凝血障碍
Phytomenadion（植物甲萘醌）是维生素 K1 的药物形式，源自植物，是凝血因子 II、VII、IX、X 及抗凝蛋白 C、S 进行 γ-羧化反应的辅因子。在德国，Konakion MM（混合胶束制剂）可用于口服滴剂以及静脉、肌肉和皮下注射用注射液。在新生儿中，Konakion 作为常规预防用药，以预防所谓的维生素 K 缺乏性出血。
Phytomenadion 是维生素 K 拮抗剂（如华法林 Warfarin 或苯丙香豆素 Phenprocoumon）过量的标准解毒剂。对于出血或 INR 明显升高的情况，该药物可在数小时内恢复凝血因子的合成。除此适应证外，Phytomenadion 还用于营养性维生素 K 缺乏、吸收不良、胆汁淤积及某些儿科适应证。
作用机制
维生素 K 是 γ-谷氨酰羧化酶的辅因子，该酶在翻译后对凝血因子 II、VII、IX、X 的富含谷氨酸的 N 端结构域进行羧化修饰。经此修饰后，这些因子能够结合钙离子并附着于磷脂膜，是凝血级联反应启动的前提。与此同时，维生素 K 激活抗凝蛋白 C 和 S。
香豆素类药物如 Warfarin 和 Phenprocoumon 抑制维生素 K 环氧化物还原酶（VKORC1），此酶负责将维生素 K 还原为活性形式。结果是即使维生素 K 摄入正常，功能性维生素 K 缺乏仍然出现。补充外源性维生素 K 可绕过此阻断。新生、正确羧化的凝血因子合成在数小时内开始；口服 Phytomenadion 后 INR 完全恢复正常约需 12 至 24 小时，静脉给药则为 4 至 8 小时。
对于维生素 K 拮抗剂下的严重、急性危及生命的出血，单独使用 Phytomenadion 不够，因为起效有延迟。此类情况下还需加用凝血酶原复合物浓缩物（PCC），立即替代缺失的因子 II、VII、IX、X。新鲜冰冻血浆是效果较差的替代方案。
适应证
- 维生素 K 拮抗剂（Warfarin、Phenprocoumon、Acenocoumarol）所致出血及 INR 失控
- 吸收不良、胆汁淤积、慢性腹泻、长期抗生素治疗所致维生素 K 缺乏
- 新生儿维生素 K 缺乏性出血（VKDB）作为标准预防
- 意外摄入香豆素类物质（如儿童接触含超长效香豆素的鼠药）
- 肠外营养中未充分补充维生素 K 所致缺乏状态
- 肝硬化相关凝血障碍作为辅助治疗
DOAK（直接口服抗凝药，如 Apixaban、Rivaroxaban、Edoxaban、Dabigatran）不能被维生素 K 拮抗。DOAK 有其特异性解毒剂：Idarucizumab 用于 Dabigatran，Andexanet alfa 用于 Xa 因子抑制剂。
剂量与服用
INR 升高但无出血：INR 4.5 至 10 时口服 1 至 2.5 毫克；INR 超过 10 时口服 2.5 至 5 毫克。6 至 12 小时后复查 INR。VKA 下轻至中度出血：5 至 10 毫克口服或缓慢静脉注射。严重危及生命的出血：10 毫克静脉注射加 PCC（按 INR 和体重 25 至 50 IU/kg），每小时复查 INR。
新生儿预防：出生当日口服 2 毫克，在第 4 至 6 日及第 4 至 6 周再各服 1 次（3 剂方案）。或在出生时一次性肌注 1 毫克，尤其适用于高危儿（早产儿、并发症）。口服方式仅适用于足月健康新生儿；发育不良或胆汁淤积者应选肌注。
含超长效鼠药（Brodifacoum、Difenacoum）的香豆素中毒：高剂量口服 50 至 100 毫克/日，持续数周至数月，依临床过程和 INR 调整。这些意外中毒是特殊挑战，因为鼠药的半衰期长达数周。
肾功能不全：无需调整剂量。肝功能不全：重度损害时凝血因子合成能力下降，单用维生素 K 往往不够，可能需要 PCC 或 FFP。
不良反应
偶见与罕见：味觉异常、注射部位局部刺激、皮疹、瘙痒、潮热感、眩晕。
罕见至非常罕见：类过敏反应尤其在静脉快速注射后出现、过量时发生静脉血栓栓塞、G6PD 缺乏的新生儿溶血性贫血、早产儿大剂量后核黄疸。
重要：静脉推注必须缓慢（至少 30 秒至 1 分钟），以避免类过敏反应。Konakion MM 的混合胶束制剂较旧的 Cremophor 制剂显著降低此风险，后者因此类反应已撤市。
相互作用
- 维生素 K 拮抗剂（Warfarin、Phenprocoumon）：Phytomenadion 对抗其作用，在出血时为所需，但在摄入富含维生素 K 的饮食时则不希望发生
- 广谱抗生素：可减少产生维生素 K 的肠道菌群，加重内源性缺乏
- 考来烯胺、考来替泊、奥利司他：降低维生素 K 吸收
- 大剂量水杨酸盐：可增加维生素 K 需求
- 矿物油、鱼肝油、脂溶性维生素：竞争性吸收
特别提示
饮食与 VKA 治疗：服用 Warfarin 或 Phenprocoumon 的患者应尽量保持稳定的维生素 K 摄入。绿叶蔬菜（菠菜、羽衣甘蓝、西兰花、芝麻菜）富含维生素 K，一旦在稳定饮食下调好 INR，便能保持稳定。剧烈波动会破坏 INR 的稳定。
新生儿预防：自 1960 年代引入维生素 K 预防以来，维生素 K 缺乏性出血的发病率大幅下降。其晚期形式可伴发颅内出血并造成不可逆损害。该预防为医疗标准，为所有儿科专业学会推荐。
妊娠：Phytomenadion 在妊娠期可使用，母亲维生素 K 缺乏时第三孕期亦用于预防新生儿出血。哺乳：少量进入乳汁，治疗期间可哺乳且值得推荐。母乳喂养的婴儿 VKDB 风险高于奶粉喂养，因此预防尤为重要。
监测：使用解毒剂后 VKA 患者每 6 至 12 小时复查 INR 直至正常。新生儿预防无需实验室监测。鼠药暴露后的长期高剂量治疗需密切监测 INR、肝功能及血常规。
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常见问题
为什么新生儿要接受维生素 K？
新生儿体内维生素 K 储备低，因为胎盘转运有限，而能合成维生素 K 的肠道菌群尚待建立。若不补充，则有维生素 K 缺乏性出血风险，晚期形式可伴发颅内出血。该预防为全球医疗标准。
何时将维生素 K 用作解毒剂？
用于 Warfarin 或 Phenprocoumon 下 INR 失控或出血。剂量按 INR 值和出血程度决定。危及生命的出血还需加 PCC，因为单用维生素 K 需要数小时才起效。DOAK 不被维生素 K 拮抗。
服用 Warfarin 可以吃绿色蔬菜吗？
可以。稳定量的绿色蔬菜甚至有益，因为 INR 即以此为基线调整。剧烈波动（一周完全不摄入，然后大量吃菠菜）会使数值不稳定。完全回避维生素 K 既无必要也不推荐。
鼠药中毒时维生素 K 怎么用？
超长效香豆素如 Brodifacoum 的半衰期长达数周，可引起长期凝血障碍。通常以高剂量 Phytomenadion 治疗数月，INR 监测指导剂量。儿童意外摄入时有发生，应立即进行毒理学评估。
参考来源
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