Ténofovir : Efficacité contre le VIH et l'hépatite B
Le ténofovir est un inhibiteur nucléotidique de la transcriptase inverse utilisé dans le traitement antirétroviral de l'infection à VIH et dans le traitement de l'hépatite B chronique. En Allemagne, deux formes de prodrogue sont disponibles : le disoproxil de ténofovir (TDF, nom commercial Viread) et l'alanfénamide de ténofovir (TAF, nom commercial Vemlidy ou composant de médicaments combinés). Le TAF est la variante plus récente et mieux tolérée en ce qui concerne les os et les reins. Le ténofovir fait partie du traitement standard de l'infection à VIH en association avec d'autres substances antirétrovirales et est un principe actif important dans la prophylaxie préexposition (PrEP).
Le ténofovir a été introduit au début des années 2000 et a considérablement amélioré le traitement du VIH car il offrait une efficacité antivirale élevée avec une posologie unique quotidienne et une tolérance comparativement bonne. L'évolution vers le TAF a entraîné des concentrations plasmatiques systémiques considérablement réduites tout en maintenant une activité intracellulaire élevée, ce qui réduit les effets indésirables typiques du TDF au niveau des os et des reins. Dans le traitement de l'hépatite B chronique, le ténofovir est, aux côtés de l'entécavir, le traitement de première intention.
Mécanisme d'action
Le ténofovir est phosphorylé dans la cellule pour former le diphosphate de ténofovir, la forme pharmacologiquement active. Celui-ci inhibe de manière compétitive la transcriptase inverse du VIH et l'ADN polymérase du virus de l'hépatite B. En s'incorporant dans la chaîne d'ADN viral croissante, il termine la synthèse de la chaîne (Chain Terminator), car le groupe hydroxyle 3 manquant empêche toute extension supplémentaire. Il en résulte une inhibition de la réplication virale.
Le disoproxil de ténofovir et l'alanfénamide de ténofovir sont des prodrogues du ténofovir actif. Le TDF est hydrolysé dans le plasma pour former le ténofovir, qui pénètre ensuite dans la cellule. Le TAF est transporté de manière plus stable dans le plasma et n'est activé que dans les cellules cibles (lymphocytes, hépatocytes). Il en résulte des profils pharmacocinétiques différents : le TDF a des niveaux plasmatiques plus élevés, ce qui entraîne une toxicité rénale et osseuse accrue ; le TAF atteint des concentrations similaires ou plus élevées dans les cellules cibles avec une exposition systémique plus faible.
Sur le plan pharmacocinétique, le TDF est rapidement résorbé après administration orale, la biodisponibilité est d'environ 25 pour cent (à jeun) ou 40 pour cent (avec un repas). La demi-vie d'élimination est d'environ 17 heures. Le ténofovir est éliminé principalement par voie rénale, ce qui explique la nécessité d'ajuster la dose en cas d'insuffisance rénale. Le TAF a une demi-vie plasmatique plus courte (environ 0,5 heure), mais la demi-vie intracellulaire est considérablement plus longue.
Domaines d'application
- Infection à VIH 1 en association avec d'autres substances antirétrovirales, généralement comme composant d'un médicament combiné tel que Truvada (TDF + emtricitabine), Descovy (TAF + emtricitabine) ou des schémas de comprimé unique intégrés
- Infection chronique par l'hépatite B chez l'adulte et à partir de 12 ans, par voie orale en monothérapie
- Prophylaxie préexposition (PrEP) chez les personnes séronégatives pour le VIH présentant un risque d'infection élevé (Truvada ou Descovy)
- Prophylaxie postexposition (PEP) après une exposition possible au VIH en tant que composant d'un schéma de 28 jours
- Infection à VIH 2 dans des indications spécifiques avec une efficacité variable
Le choix entre TDF et TAF se fait selon le profil individuel : TAF préféré chez les patients ayant un profil de risque rénal ou d'ostéoporose, TDF dans les pays à faible revenu en raison d'une meilleure disponibilité et de coûts plus bas.
Posologie et mode d'emploi
VIH TDF : 245 mg une fois par jour par voie orale, en association avec d'autres substances antirétrovirales.
VIH TAF : 25 mg une fois par jour par voie orale, en association avec l'emtricitabine et un troisième médicament ; dans certaines indications 10 mg.
Hépatite B TDF : 245 mg une fois par jour par voie orale.
Hépatite B TAF : 25 mg une fois par jour par voie orale.
PrEP TDF : 245 mg + emtricitabine 200 mg une fois par jour, ou schéma "à la demande" chez les HSH (2 comprimés 2 à 24 heures avant les rapports, puis un comprimé respectivement 24 et 48 heures après).
PrEP TAF : 25 mg + emtricitabine 200 mg quotidiennement.
Pédiatrique : à partir de 2 ans TDF, à partir de 6 ans TAF, posologie adaptée au poids.
Administration : prendre avec de l'eau, TDF avec un repas pour améliorer la biodisponibilité, TAF indépendamment des repas.
Insuffisance rénale : le TDF nécessite un allongement de l'intervalle de dose lorsque la clairance de la créatinine est inférieure à 50 ml par minute, contre-indiqué en dessous de 10 ml par minute. Le TAF est autorisé jusqu'à une clairance de la créatinine de 30 ml par minute, il est donc généralement mieux adapté en cas de fonction rénale réduite. Insuffisance hépatique : généralement aucun ajustement requis.
Effets indésirables
Très fréquent (TDF) : céphalées, vertiges, nausées, diarrhée, fatigue, éruption cutanée, augmentation des transaminases.
Fréquent : douleurs abdominales, vomissements, flatulences, asthénie.
Spécifique au TDF : diminution de la densité minérale osseuse avec risque d'ostéopénie et de fractures, tubulopathie avec syndrome de Fanconi, insuffisance rénale aiguë, insuffisance rénale progressive à long terme, hypophosphatémie, acidose tubulaire rénale proximale. Prudence chez les patients atteints d'hépatite B avec maladie hépatique décompensée.
TAF : plus favorable pour les reins et les os, cependant changements plus fréquents du métabolisme lipidique avec augmentation du LDL et des triglycérides, prise de poids.
Rare à très rare : acidose lactique, hépatomégalie grave avec stéatose (rare), réactions cutanées graves comme le syndrome de Lyell (très rare), pancréatite, rhabdomyolyse.
À l'arrêt d'un traitement de l'hépatite B : risque de réactivation grave de l'hépatite. L'arrêt du traitement ne doit se faire que sous surveillance étroite.
Interactions
- Autres médicaments néphrotoxiques (aminoglycosides, vancomycine, cidofovir, ciclosporine, AINS à fortes doses) : augmentation de la toxicité rénale.
- Didanosine (ddI) : augmentation des taux de didanosine, risque de pancréatite et de neuropathie périphérique. Combinaison à éviter.
- Atazanavir, lopinavir/ritonavir : augmentation des taux de ténofovir avec risque accru de toxicité avec le TDF.
- Probénécide : inhibe la sécrétion tubulaire rénale du ténofovir, augmente les taux plasmatiques.
- AINS : risque accru de tubulopathie avec le TDF, en particulier lors d'un traitement prolongé.
- Lédipavir, sofosbuvir (traitement de l'hépatite C) : augmentation des taux de TDF, ajustement du traitement si nécessaire.
Informations particulières
Grossesse : le TDF est considéré comme bien étudié et est considéré comme sûr dans le traitement du VIH chez les femmes enceintes. Le TAF pendant la grossesse présente moins de données d'expérience, mais s'établit progressivement. Allaitement : en cas de statut VIH positif, ne pas allaiter en raison du risque de transmission, dans les pays à faible revenu avec recommandation d'allaitement, poursuivre le traitement par ténofovir.
Enfants : autorisé à partir de 2 ans (TDF) ou 6 ans (TAF), posologie adaptée au poids selon les recommandations pédiatriques.
Coïnfection hépatite B / C en cas de VIH : le ténofovir agit contre le VHB, donc préféré en cas de coïnfection. Lors d'un traitement par le VHC, ajustement individuel.
Avant le traitement : sérologie de l'hépatite B et C, test de résistance au VIH, fonction rénale (clairance de la créatinine, examen urinaire avec glucose et phosphate), mesure de la densité osseuse en cas de profil de risque, statut de grossesse.
Pendant le traitement : fonction rénale (créatinine, phosphate sérique, glucose et protéines dans l'urine) tous les 3 à 6 mois, transaminases régulièrement, profil lipidique avec TAF, surveillance virologique, conseil en matière d'observance.
Mode de vie : l'observance thérapeutique est essentielle car les interruptions de traitement favorisent le développement de la résistance. Une prise régulière à la même heure de la journée est recommandée.
Aptitude à la conduite : en cas de vertiges ou de troubles visuels, prudence, sinon généralement non affectée.
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Questions fréquemment posées
Quelle est la différence entre le TDF et le TAF ?
Les deux sont des prodrogues du principe actif ténofovir. Le TDF (disoproxil de ténofovir) a des taux plasmatiques plus élevés et donc des effets indésirables plus fréquents au niveau des reins et des os. Le TAF (alanfénamide de ténofovir) atteint des concentrations d'action intracellulaires similaires avec une exposition systémique beaucoup plus faible, donc moins de toxicité rénale et osseuse, mais plus souvent des changements lipidiques et une prise de poids.
Comment fonctionne la PrEP avec le ténofovir ?
Dans la prophylaxie préexposition, les personnes séronégatives pour le VIH à risque d'infection élevé prennent du ténofovir + emtricitabine quotidiennement pour prévenir l'infection. Lorsqu'elle est prise correctement, l'efficacité contre la transmission sexuelle est supérieure à 90 pour cent. La PrEP ne remplace pas la protection par le préservatif contre les autres infections sexuellement transmissibles. L'indication et la prescription sont déterminées par des médecins spécialisés dans le VIH avec des conseils réguliers et des tests de dépistage du VIH.
Que se passe-t-il à l'arrêt d'un traitement de l'hépatite B ?
Après l'arrêt d'un traitement de l'hépatite B, une réactivation grave de l'hépatite peut survenir, jusqu'à une insuffisance hépatique fulminante. Par conséquent, l'arrêt du traitement ne se fait qu'en accord avec le médecin traitant et sous surveillance étroite des valeurs hépatiques et des marqueurs de l'hépatite B sur le plan clinique et biochimique.
Comment le ténofovir affecte-t-il la densité osseuse ?
Le TDF provoque une diminution mesurable de la densité minérale osseuse, particulièrement au cours des premiers mois de traitement, avec un risque accru d'ostéopénie et de fractures. Le TAF présente des effets beaucoup plus faibles sur la densité osseuse. Chez les patients ayant un profil de risque (femmes ménopausées, hommes plus âgés, carence en vitamine D), une mesure de la densité osseuse est recommandée et un passage au TAF peut être envisagé le cas échéant.
Sources
- Gelbe Liste, Profil du principe actif ténofovir
- BfArM, Institut fédéral des médicaments et des dispositifs médicaux
- Société allemande du SIDA (DAIG)
- Recommandations AWMF sur le traitement du VIH et de l'hépatite B chronique
- Agence européenne des médicaments, EPAR Viread et Vemlidy
Informations légales et exclusion de responsabilité
Les informations fournies sur cette page sont destinées uniquement à titre informatif et ne constituent pas un conseil médical, un diagnostic ou une recommandation thérapeutique. Elles ne remplacent pas l'avis d'un médecin ou d'un pharmacien agréé. Le ténofovir est soumis à prescription et ne doit être utilisé que sous la supervision de médecins spécialisés en VIH ou en hépatite B. Tous les renseignements sont basés sur les informations de prescription publiées au moment de la rédaction et sur des sources scientifiques reconnues, les informations de prescription actuelles du fabricant faisant toujours autorité. Sanoliste n'assume aucune responsabilité pour l'exhaustivité, l'actualité ou l'exactitude des informations présentées. En cas d'urgence médicale, composez le numéro d'urgence 112.