Aztréonam : antibiotique monobactam à activité anti-Gram négatif
L'aztréonam (noms commerciaux Azactam, Cayston) est le seul antibiotique de la classe des monobactames utilisé en clinique. Sa caractéristique est un noyau bêta-lactame monocyclique sans cycle accolé, ce qui se traduit par une activité strictement anti-Gram négatif. Approuvé pour la première fois en 1986, l'aztréonam est surtout utilisé dans les infections à pathogènes Gram négatifs aérobies, dont Pseudomonas aeruginosa, les entérobactéries et Haemophilus influenzae.
L'aztréonam est une option précieuse en cas d'allergie aux pénicillines ou aux céphalosporines, les réactions croisées étant très rares. La seule exception connue est une réactivité croisée partielle avec la ceftazidime due à une chaîne latérale similaire. L'aztréonam est inactif contre les Gram positifs et les anaérobies.
Mécanisme d'action
Comme tous les bêta-lactamines, l'aztréonam inhibe la protéine de liaison aux pénicillines PBP 3, enzyme de la synthèse de la paroi bactérienne. PBP 3 est essentielle à la réticulation du peptidoglycane dans la paroi en croissance. Une réticulation perturbée déstabilise la paroi et la cellule bactérienne se lyse.
L'activité sélective contre les Gram négatifs tient au fait que l'aztréonam ne se lie avec une haute affinité qu'à PBP 3 des bactéries Gram négatives. La PBP 3 Gram négative diffère structurellement de celle des Gram positifs ; staphylocoques, streptocoques et entérocoques ne sont donc pas couverts.
L'aztréonam est stable face à de nombreuses bêta-lactamases dont AmpC, mais pas face aux BLSE et carbapénémases. Dans certains schémas, l'aztréonam est associé à des inhibiteurs de bêta-lactamases comme l'avibactam pour étendre le spectre aux BLSE et à certains producteurs de carbapénémases.
Indications
- Infections urinaires compliquées : y compris pyélonéphrite aiguë à Gram négatifs
- Infections des voies respiratoires basses : pneumonies à Pseudomonas, Haemophilus, Klebsiella
- Infections cutanées et des tissus mous compliquées : impliquant des Gram négatifs
- Sepsis : en association avec des substances actives sur Gram positifs et anaérobies
- Infections gynécologiques : avec Gram négatif documenté
- Mucoviscidose : aztréonam inhalé (Cayston) en cas de colonisation chronique à Pseudomonas
- Allergie aux pénicillines ou céphalosporines : alternative en cas d'allergie documentée
Posologie et utilisation
Adultes par voie parentérale : 1 à 2 g par voie intraveineuse ou intramusculaire toutes les 8 à 12 heures, jusqu'à 8 g par jour dans les infections sévères.
Inhalation dans la mucoviscidose (Cayston) : 75 mg trois fois par jour avec un nébuliseur dédié, en cycles de 28 jours de traitement et 28 jours de pause.
Insuffisance rénale : ajustement nécessaire ; pour une clairance de la créatinine inférieure à 30 ml/min, réduction à 50 % de la dose normale ; en dialyse, dose supplémentaire après la séance.
L'administration intraveineuse se fait en perfusion courte sur 20 à 60 minutes ou en bolus sur 3 à 5 minutes.
Durée du traitement : habituellement 7 à 14 jours selon l'indication et l'évolution clinique. Pour l'inhalation chronique, ajustement individuel.
Effets indésirables
Fréquents : douleur ou irritation au site d'injection, éruption cutanée, troubles digestifs (nausées, vomissements, diarrhée), élévation des transaminases, éosinophilie.
Peu fréquents : thrombophlébite, réactions cutanées allergiques, prurit, candidose vaginale, vertiges, céphalées.
Rares et très rares : anaphylaxie, syndrome de Stevens Johnson, colite à Clostridioides difficile associée aux antibiotiques, hépatite, néphrite interstitielle aiguë, convulsions à très fortes doses.
Traitement inhalé : toux, sifflement, congestion nasale, picotement de la gorge, bronchospasme. Un test de provocation bronchique est recommandé avant la première utilisation.
Points importants :
- Contrairement aux pénicillines et céphalosporines, l'allergie croisée est très rare
- Les patients à allergie documentée à la ceftazidime doivent recevoir l'aztréonam avec prudence du fait d'une réactivité croisée partielle possible
- Sur traitement prolongé, sélection de souches résistantes ou infections fongiques possibles
Interactions
- Probénécide et furosémide : excrétion rénale d'aztréonam diminuée, concentrations augmentées
- Anticoagulants (warfarine, phenprocoumone) : effet renforcé via flore intestinale et synthèse de vitamine K, surveiller l'INR
- Aminoglycosides : souvent associés en synergie contre Pseudomonas ; attention à l'incompatibilité dans la même solution
- Acide clavulanique : peut induire des bêta-lactamases, association avec aztréonam non souhaitable
- Chimiothérapie : souvent associé en neutropénie fébrile
Précautions particulières
Grossesse : données limitées, données animales sans tératogénicité. Acceptable si cliniquement nécessaire.
Allaitement : passage en faibles quantités dans le lait, l'allaitement est généralement possible ; surveiller l'enfant pour diarrhée ou candidose.
Réactions allergiques : malgré la faible réactivité croisée, recueillir l'anamnèse allergique avec soin avant l'administration. Devant toute réaction allergique aiguë : arrêt immédiat et mesures d'urgence.
Durée d'emploi : comme pour tous les antibiotiques, aussi courte que possible, aussi longue que nécessaire. Trop court favorise rechutes et résistances ; trop long favorise effets indésirables et sélection.
Patients atteints de mucoviscidose : l'inhalation requiert un nébuliseur dédié (Altera). Une utilisation correcte conditionne l'efficacité.
Résistances : BLSE et carbapénémases peuvent dégrader l'aztréonam. Le test de sensibilité est de routine en milieu hospitalier, surtout pour les infections nosocomiales et les patients sévères.
Substances apparentées
- Imipenem, carbapénème à large spectre
- Méropénème, autre carbapénème central
- Tazobactam, inhibiteur de bêta-lactamases
- Sulbactam, autre inhibiteur de bêta-lactamases
- Tigécycline, antibiotique de réserve dans les multirésistances
Questions fréquentes
Puis-je recevoir de l'aztréonam en cas d'allergie aux pénicillines ?
Le plus souvent oui. L'aztréonam ne montre que de très rares réactions croisées avec pénicillines ou céphalosporines en raison de sa chaîne latérale et de sa structure monocyclique. Exception : ceftazidime, à chaîne latérale similaire. L'anamnèse allergique reste à recueillir et à clarifier en allergologie en cas de doute.
Pourquoi l'aztréonam en inhalation ?
Pour la mucoviscidose avec colonisation chronique à Pseudomonas aeruginosa. L'inhalation atteint des concentrations élevées au site bronchique de l'infection en limitant les effets systémiques. Des cycles de 28 jours en alternance avec tobramycine ou colistine réduisent efficacement la charge en Pseudomonas.
L'aztréonam agit-il sur tous les Gram négatifs ?
Non. Il agit bien sur les Gram négatifs aérobies (E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Haemophilus). Les anaérobies (Bacteroides) ne sont pas couverts, ni les Gram positifs ni les bactéries atypiques. Les producteurs de BLSE et carbapénémases peuvent être résistants.
Comment ajuster en cas d'insuffisance rénale ?
L'aztréonam est éliminé surtout par les reins. En cas de fonction altérée, la dose est réduite ; pour un DFG inférieur à 30 ml/min environ de moitié. En dialyse, dose supplémentaire après la séance, l'aztréonam étant dialysé.
Sources
- EMA Cayston (aztréonam) EPAR
- BfArM Institut fédéral des médicaments et dispositifs médicaux
- Recommandations AWMF mucoviscidose et sepsis
- Gelbe Liste monographie aztréonam
Mentions légales et clause de non-responsabilité
Les informations fournies sur cette page sont uniquement à des fins d'information générale et ne constituent pas un avis médical, un diagnostic ou une recommandation thérapeutique. Elles ne remplacent pas le conseil d'un médecin ou d'un pharmacien qualifié. Les médicaments ne doivent être utilisés que sur prescription médicale ou délivrance pharmaceutique. Toutes les informations reposent sur les RCP publiés et les sources scientifiques admises au moment de la rédaction ; le RCP en vigueur du fabricant fait toujours foi. Sanoliste décline toute responsabilité quant à l'exhaustivité, l'actualité ou l'exactitude. En cas d'urgence médicale, composez le numéro d'urgence européen 112.