Imipenem: Carbapenem Antibiotikum mit Cilastatin Kombination bei nosokomialen Infektionen
Imipenem ist ein Carbapenem Antibiotikum mit dem breitesten Wirkspektrum unter den Beta Lactamen. Es wurde 1985 zugelassen und ist immer in fester Kombination mit Cilastatin verfügbar (Imipenem/Cilastatin, Handelsnamen Zienam und Generika). Cilastatin selbst ist nicht antibakteriell wirksam, sondern hemmt das renale Enzym Dehydropeptidase 1, das Imipenem in der Niere inaktiviert. Ohne Cilastatin würde Imipenem in der Niere zu wirkungslosen Metaboliten umgewandelt und könnte zudem nephrotoxisch wirken.
Imipenem ist Reserveantibiotikum für schwere nosokomiale Infektionen, septische Krankheitsbilder und multiresistente Erreger. Im Carbapenem Spektrum konkurrieren Meropenem (Meronem), Ertapenem (Invanz) und Doripenem (Doribax). Die Wahl des Carbapenems richtet sich nach Indikation, Erregerspektrum, Niereninsuffizienz und Krampfanfall Risiko, wobei Meropenem inzwischen häufiger als Imipenem eingesetzt wird wegen geringerem Krampfanfall Risiko und einfacherer Handhabung.
Wirkmechanismus
Imipenem ist ein Beta Lactam Antibiotikum aus der Klasse der Carbapeneme. Es bindet an penicillinbindende Proteine (PBPs), insbesondere PBP1, PBP2 und PBP4 in gramnegativen und grampositiven Bakterien. Diese Bindung blockiert die Quervernetzung der Mureinzellwand und führt zur osmotischen Lyse der Bakterien.
Carbapeneme haben das breiteste Wirkspektrum aller Beta Lactame: grampositive Erreger einschließlich Streptokokken, methicillin sensitive Staphylokokken, Listeria; gramnegative einschließlich Pseudomonas aeruginosa und ESBL Bildner; Anaerobier wie Bacteroides. Resistent sind Methicillin resistente Staphylokokken (MRSA), Stenotrophomonas maltophilia, Burkholderia cepacia, Enterococcus faecium und Carbapenemase Bildner (KPC, NDM, OXA 48), die zunehmend nosokomial auftreten und ein wachsendes Problem darstellen.
Die Stabilität gegen die meisten Beta Lactamasen, einschließlich AmpC und ESBL, ist ein Hauptvorteil. Pharmakokinetisch wird Imipenem ausschließlich intravenös verabreicht, Halbwertszeit etwa eine Stunde, deshalb mehrere Tagesdosen nötig.
Anwendungsgebiete
- Nosokomiale Pneumonie und beatmungsassoziierte Pneumonie: bei Verdacht auf multiresistente Erreger
- Komplizierte intraabdominelle Infektionen: Peritonitis, Cholangitis, Divertikulitisperforation
- Komplizierte Harnwegsinfektion und Pyelonephritis: bei Versagen anderer Antibiotika
- Sepsis unklarer Quelle bei kritisch kranken Patientinnen und Patienten
- Febrile Neutropenie: als empirische Erstlinientherapie
- Komplizierte Haut und Weichgewebeinfektionen: diabetisches Fußsyndrom, nekrotisierende Fasziitis
- Endokarditis: bei Enterokokken (Ampicillin sensitiv) oder als Reserve
- Knochen und Gelenkinfektionen: Osteomyelitis, septische Arthritis
Dosierung und Anwendung
Standarddosis bei Erwachsenen: 500 mg Imipenem/500 mg Cilastatin alle 6 Stunden intravenös oder 1 g/1 g alle 8 Stunden bei schweren Infektionen oder Pseudomonas. Höchstdosis: 4 g Imipenem täglich, in der Regel nicht überschritten.
Niereninsuffizienz: Dosisanpassung obligatorisch. Bei eGFR 60 bis 90 ml/min keine Anpassung, bei 30 bis 60 ml/min 500 mg alle 8 Stunden, bei 15 bis 30 ml/min 500 mg alle 12 Stunden, bei eGFR unter 15 ml/min nicht empfohlen außer mit Dialyse.
Infusionsdauer: 20 bis 30 Minuten bei 500 mg Dosen, 40 bis 60 Minuten bei 1 g Dosen. Eine zu rasche Infusion erhöht das Risiko für Übelkeit, Erbrechen und Krampfanfälle.
Nebenwirkungen
Häufig: Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö, Hautausschlag, Erhöhung der Lebertransaminasen, lokale Phlebitis und Reizung an der Infusionsstelle, Eosinophilie, Pruritus.
Schwerwiegend: Krampfanfälle (vor allem bei Niereninsuffizienz, Hochdosis Therapie und bei vorbestehender ZNS Erkrankung), Clostridioides difficile assoziierte Diarrhö und pseudomembranöse Kolitis, anaphylaktoide Reaktionen, Hepatotoxizität, Knochenmarksuppression bei Langzeittherapie, akutes Nierenversagen, Stevens Johnson Syndrom.
Wichtig, Krampfanfälle: Imipenem hat von allen Carbapenemen das höchste Krampfanfallsrisiko (etwa 0,2 bis 0,4 Prozent), vor allem bei Niereninsuffizienz, vorbestehender ZNS Erkrankung (Schlaganfall, Hirntumor, Epilepsie) oder Kombination mit anderen krampfschwellesensenkenden Medikamenten. Bei diesen Patientinnen und Patienten wird oft Meropenem bevorzugt.
Wechselwirkungen
- Valproinsäure: erhebliche Reduktion der Valproat Spiegel um etwa 60 bis 100 Prozent, mit Risiko für Anfallsverschlechterung; Kombination möglichst meiden
- Ganciclovir: additives Krampfanfallsrisiko
- Probenecid: erhöht Imipenem Spiegel
- Aminoglykoside (Gentamicin, Tobramycin): physikalisch inkompatibel in derselben Infusionslinie, getrennt verabreichen
- Cyclosporin: möglicherweise additive Nephrotoxizität und ZNS Toxizität
- Theophyllin: additives Krampfrisiko
Besondere Hinweise
Schwangerschaft und Stillzeit: nur bei strenger Indikation, da Daten begrenzt. Bei lebensbedrohlichen Infektionen wird die Therapie nicht vorenthalten.
Beta Lactam Allergie: bei bekannter schwerer IgE vermittelter Penicillinallergie ist die Anwendung kontraindiziert wegen Kreuzreaktivität von etwa 10 Prozent. Bei leichter, nicht IgE vermittelter Reaktion individuelle Risiko Nutzen Bewertung.
Antibiotic Stewardship: Carbapeneme sind wertvolle Reserveantibiotika, deren breiter Einsatz die Resistenzentwicklung gegen Carbapenemase Bildner fördert. Eine Deeskalation auf gezielte Antibiose nach Erreger und Resistogramm ist Standard.
Vorsicht bei ZNS Erkrankungen: Patientinnen und Patienten mit Hirntumor, Schlaganfall, Epilepsie oder anderen ZNS Vorerkrankungen sollten Meropenem statt Imipenem erhalten, wenn ein Carbapenem indiziert ist.
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Häufig gestellte Fragen
Warum wird Imipenem immer mit Cilastatin kombiniert?
Imipenem allein wird in der Niere durch das Enzym Dehydropeptidase 1 zu wirkungslosen und potenziell nephrotoxischen Metaboliten abgebaut. Cilastatin hemmt dieses Enzym, schützt Imipenem vor Inaktivierung und verhindert die Bildung der toxischen Metaboliten. Ohne Cilastatin wäre Imipenem klinisch nicht praktikabel.
Warum ist das Krampfanfallsrisiko unter Imipenem höher?
Imipenem hat eine höhere Affinität zum GABA Rezeptor und kann dort als Antagonist wirken, was die zentrale Erregbarkeit erhöht. Bei Niereninsuffizienz akkumuliert die Substanz, was das Risiko erhöht. Bei vorbestehender ZNS Erkrankung oder Anfallsleiden wird daher eher Meropenem oder ein Nicht Carbapenem gewählt.
Wirkt Imipenem auch gegen MRSA?
Nein. MRSA tragen ein verändertes PBP2a, gegen das Carbapeneme nicht ausreichend wirken. Bei MRSA Verdacht wird Vancomycin, Linezolid oder Daptomycin eingesetzt.
Warum ist Imipenem ein Reserveantibiotikum?
Carbapeneme decken ein sehr breites Erregerspektrum ab und sollen für schwere Infektionen oder bei Multiresistenz reserviert bleiben. Ein breiter Einsatz fördert die Selektion von Carbapenemase produzierenden Erregern (KPC, NDM, OXA 48), die kaum noch Therapieoptionen lassen. Antibiotic Stewardship ist daher essenziell.
Quellen
- Gelbe Liste, Imipenem Cilastatin Wirkstoffprofil
- AWMF S3 Leitlinie kalkulierte Antibiotikatherapie und nosokomiale Pneumonie
- BfArM, Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte
- EMA Fachinformationen Imipenem Präparate
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