Fénotérol
Bêta 2 sympathomimétique à courte durée d'action dans l'asthme et la tocolyse
Le fénotérol est un sympathomimétique β2 à courte durée d'action que Boehringer Ingelheim a introduit sur le marché en 1968 sous le nom de Berotec en inhalation. En pneumologie, il figure depuis des décennies parmi les bronchodilatateurs de secours dans l'asthme bronchique et la bronchopneumopathie chronique obstructive. En obstétrique, le fénotérol était également utilisé comme tocolytique pour suspendre temporairement le travail, mais cette indication a fortement perdu de son importance. La spécialité Partusisten n'est plus commercialisée en Allemagne et n'est disponible qu'en préparations spécialisées.
La substance se lie de manière hautement sélective aux récepteurs β2 adrénergiques et relâche la musculature lisse des bronches et de l'utérus. Le début d'action après inhalation survient en quelques minutes, la durée d'action est de quatre à six heures. Comme tout sympathomimétique β2 à courte durée d'action (SABA), le fénotérol est conçu comme médicament de secours et ne remplace pas, dans l'asthme, le traitement de fond anti inflammatoire par corticoïdes inhalés.
Mécanisme d'action
Le fénotérol active les récepteurs β2 adrénergiques sur la musculature lisse bronchique. Ce récepteur est couplé à une protéine G ; Gs active l'adénylate cyclase, qui augmente l'AMPc et stimule la protéine kinase A. La PKA phosphoryle la kinase des chaînes légères de la myosine et abaisse la concentration intracellulaire de calcium. La musculature lisse se relâche, la lumière bronchique s'élargit, la résistance des voies aériennes et le travail respiratoire diminuent.
En obstétrique, on utilise la même voie de signalisation via les récepteurs β2 du myomètre. L'activité utérine diminue, le tonus utérin baisse. Cet effet est dose dépendant et apparaît dans les minutes qui suivent l'administration intraveineuse. En raison de l'expression généralisée des récepteurs β2 au niveau vasculaire, musculaire et cardiaque, des effets systémiques typiques apparaissent en parallèle : tachycardie, tremblements et hypokaliémie.
La sélectivité β2 est relative : à fortes doses, le fénotérol agit également sur les récepteurs β1 cardiaques. Comparé au salbutamol, le fénotérol est considéré comme un peu moins sélectif et cliniquement plus cardiovasculaire. Des données néozélandaises des années 1980 ont suggéré une mortalité accrue dans l'asthme à fortes doses, ce qui a conduit mondialement à des limitations posologiques et à des associations strictes avec le bromure d'ipratropium.
Indications
- Crise d'asthme aiguë : inhalation de secours pour une bronchodilatation rapide
- Traitement de fond de l'asthme bronchique (à la demande) : médicament de secours, pas en monothérapie dans l'asthme persistant
- Bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) : très utilisé en association avec le bromure d'ipratropium (Berodual)
- Bronchoconstriction à l'effort ou par allergènes : prophylactique 15 minutes avant l'exposition
- Tocolyse : inhibition à court terme du travail entre la 22e et la 37e semaine de grossesse, en traitement intraveineux aigu en cas de menace d'accouchement prématuré, aujourd'hui souvent remplacé par l'atosiban
Posologie et administration
Inhalation chez l'adulte et l'adolescent : 1 à 2 bouffées de 100 µg de fénotérol à la demande, maximum 8 bouffées par jour. Dans la forme combinée Berodual, une bouffée contient 50 µg de fénotérol et 20 µg de bromure d'ipratropium. Enfants à partir de 6 ans : 1 bouffée à la demande, titration médicale.
Tocolyse intraveineuse : sous surveillance circulatoire continue et cardiotocographique en maternité, individualisée selon l'activité utérine, la kaliémie et la fréquence cardiaque. Insuffisance rénale : pas d'adaptation formelle, prudence en cas d'altération sévère en raison du risque d'hypokaliémie. Insuffisance hépatique : pas d'adaptation formelle nécessaire. Les patients doivent bien maîtriser la technique d'inhalation, les chambres d'inhalation augmentent le dépôt pulmonaire et réduisent le dépôt oropharyngé.
Effets indésirables
Fréquents (1 à 10 pour cent) : tremblement fin surtout des mains, tachycardie, palpitations, céphalées, agitation, toux, sécheresse de la bouche et du pharynx.
Peu fréquents à rares : hypokaliémie (surtout en association avec diurétiques ou corticoïdes, cliniquement pertinente dans l'asthme sévère), bronchoconstriction paradoxale (arrêt immédiat du traitement), arythmies cardiaques, nausées, crampes musculaires, réactions cutanées allergiques.
Important en tocolyse : des effets indésirables maternels comme œdème pulmonaire, ischémie myocardique, hyperglycémie et hypokaliémie ont été décrits. Surtout en cas de grossesse gémellaire ou multiple, le risque d'œdème pulmonaire est accru ; le bilan hydrique et le contrôle du potassium sont obligatoires.
Interactions
- Autres sympathomimétiques : effets cardiovasculaires additifs, éviter l'association
- Bêtabloquants (propranolol, non sélectifs) : antagonisme de la bronchodilatation, éviter l'association, choisir des bêtabloquants β1 cardiosélectifs si nécessaire
- Diurétiques (diurétiques de l'anse, thiazidiques) : hypokaliémie renforcée
- Corticoïdes systémiques : hypokaliémie renforcée, contrôle du potassium lors d'association prolongée
- Inhibiteurs de la MAO et antidépresseurs tricycliques : effet cardiovasculaire renforcé
- Anesthésiques inhalés (halothane, enflurane) : risque accru d'arythmies, vigilance particulière en période périopératoire
Précautions particulières
Grossesse : le fénotérol inhalé est admissible dans le traitement urgent de l'asthme, car la bronchoconstriction non contrôlée représente le plus grand risque pour la mère et l'enfant. L'exposition systémique après inhalation est faible. Allaitement : le passage dans le lait maternel est faible, l'inhalation est considérée comme compatible.
Pathologies cardiovasculaires préexistantes : chez les patients atteints de cardiopathie ischémique, d'insuffisance cardiaque sévère, de tachyarythmies, de cardiomyopathie hypertrophique ou de phéochromocytome, utilisation uniquement sous contrôle médical strict. Diabète sucré : les β2 sympathomimétiques peuvent augmenter la glycémie, contrôles plus fréquents en cas de diabète insulinorequérant.
Surveillance : contrôler la kaliémie dans l'asthme sévère et sous traitement combiné. Un besoin croissant d'inhalations de secours signale une maladie de fond non contrôlée, le traitement de fond doit être réévalué. Une consommation élevée de SABA (plus de 3 inhalateurs par an) est considérée au niveau international comme un marqueur de mauvais contrôle de l'asthme.
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Questions fréquentes
En combien de temps le fénotérol agit il lors d'une crise d'asthme ?
La bronchodilatation débute en une à trois minutes, l'effet maximal est atteint après environ 30 minutes. La durée d'action est de quatre à six heures. Si l'amélioration n'apparaît pas après deux bouffées, il faut appeler une aide médicale, car une crise sévère peut être en cours.
Pourquoi ne dois je prendre le fénotérol qu'à la demande ?
Les sympathomimétiques β2 à courte durée d'action ne traitent que les symptômes, pas l'inflammation sous jacente des voies aériennes. Un usage régulier sans traitement de fond anti inflammatoire entraîne une tolérance, un moins bon contrôle de l'asthme et, selon de larges études de cohorte, un taux d'exacerbations accru. Le pilier du traitement dans l'asthme persistant est le corticoïde inhalé.
Qu'est ce que le Berodual et en quoi diffère t il du fénotérol seul ?
Le Berodual associe le fénotérol à l'anticholinergique bromure d'ipratropium. Les deux substances agissent sur différentes voies de régulation du rétrécissement bronchique. L'association est plus puissamment bronchodilatatrice que chaque substance prise isolément et est utilisée surtout dans la BPCO et lors de crises d'asthme sévères aux urgences.
Le fénotérol est il autorisé pendant la grossesse ?
En inhalation à dose thérapeutique, l'utilisation est acceptable car un asthme non traité représente un risque plus grand pour la mère et l'enfant. L'exposition systémique est faible. Pour la tocolyse à fortes doses intraveineuses, une indication obstétricale stricte est requise, et l'atosiban est aujourd'hui plus souvent utilisé.
Sources
- EMA, Agence européenne des médicaments
- AWMF, directive nationale allemande de prise en charge de l'asthme
- Gelbe Liste, profil du fénotérol
- BfArM, Institut fédéral des médicaments et dispositifs médicaux
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