Flécaïnide : graphie internationale d'un antiarythmique de classe 1c

« Flecainide » est la graphie anglaise du principe actif appelé en français flécaïnide et en allemand Flecainid. La littérature internationale et les USA utilisent flecainide ; en Allemagne, on lit Flecainid. Pharmacologiquement, il s'agit du même antiarythmique de classe 1c selon Vaughan Williams, utilisé surtout dans les tachycardies supraventriculaires et la fibrillation auriculaire paroxystique.

Approuvé aux USA en 1985. L'étude CAST (Cardiac Arrhythmia Suppression Trial) chez les patients post-infarctus a montré une mortalité paradoxalement augmentée sous antiarythmiques de classe 1, conduisant à un cadre d'indication strict. Chez les patients à cœur structurellement sain, le flécaïnide demeure l'une des options les plus efficaces pour la conversion et le maintien du rythme sinusal.

Mécanisme d'action

Le flécaïnide bloque les canaux sodiques voltage-dépendants Nav1.5 dans leur état activé et partiellement inactivé. Caractéristique de la classe 1c : forte inhibition de la phase 0 du potentiel d'action avec ralentissement marqué de la conduction dans l'oreillette, le nœud AV et le ventricule. La durée de repolarisation est peu modifiée.

Cliniquement, ralentissement de la conduction avec élargissement du QRS à l'ECG. Cette propriété rend le flécaïnide particulièrement efficace pour convertir et prévenir la fibrillation auriculaire et les tachycardies supraventriculaires.

Chez les patients atteints de cardiopathie structurelle, ce ralentissement peut favoriser des tachycardies ventriculaires, d'où la contre-indication.

Indications

• Fibrillation auriculaire paroxystique sur cœur sain : conversion en rythme sinusal et maintien
• Concept « pill in the pocket » : prise orale à la demande lors d'épisodes auto-limités de FA
• Tachycardie de réentrée du nœud AV (AVNRT) : en échec des bêta-bloquants et inhibiteurs calciques
• Syndrome WPW avec tachycardie de réentrée : traitement de réserve
• Tachyarythmies ventriculaires sur cœur sain : rarement, en centre spécialisé
• Tachycardie ventriculaire polymorphe catécholaminergique (CPVT) : hors AMM, efficace si bêta-bloquants insuffisants

Contre-indiqué en cardiopathie structurelle, post-infarctus, insuffisance cardiaque sévère, troubles de conduction préexistants.

Posologie et administration

Entretien per os : 50 à 100 mg deux fois par jour, titration progressive. Dose maximale 300 à 400 mg/jour.

« Pill in the pocket » : 200 à 300 mg en dose unique au début d'un épisode de FA, souvent associé à un agent bloquant le nœud AV (bêta-bloquant ou vérapamil) pour éviter la conduction 1:1 dans le flutter auriculaire.

Conversion aiguë par voie intraveineuse : 1,5 à 2 mg/kg en 10 à 20 minutes sous monitoring ECG en milieu clinique.

Prise per os indépendamment des repas. Suivi des concentrations (200 à 1 000 ng/ml) utile chez les patients à risque.

Contrôles : ECG avant le traitement, après titration et tous les 3 à 6 mois. Un élargissement du QRS supérieur à 25 % impose une réduction.

Effets indésirables

Fréquents : vertiges, troubles visuels (vision floue, diplopie), nausées, céphalées, asthénie, tremblements, dyspnée.

Peu fréquents : palpitations, bradycardie, bloc AV, aggravation d'insuffisance cardiaque, humeur dépressive, troubles du sommeil, acouphènes, éruption.

Rares et très rares : proarythmie (aggravation ou induction d'arythmies), notamment ventriculaires, syndrome de Stevens Johnson, pneumonite, hépatite, thrombopénie, leucopénie, réaction lupique.

Sécurité :

• La proarythmie est la complication la plus dangereuse, surtout sur cœur lésé
• Échocardiographie avant traitement pour évaluer la FEVG
• ECG à la titration et au suivi
• Le pill in the pocket exige une prise supervisée préalable en milieu clinique
• Prudence avec les troubles électrolytiques, surtout l'hypokaliémie

Interactions

• Autres antiarythmiques (amiodarone, sotalol, classe 1a) : effet additif, risque de proarythmie, association à éviter
• Bêta-bloquants et inhibiteurs calciques : effets inotrope et chronotrope additifs, souvent voulus en pill in the pocket, mais sous contrôle
• Inhibiteurs CYP2D6 (paroxétine, fluoxétine, bupropion, quinidine) : hausse des concentrations, prudence
• Digoxine : hausse des concentrations d'environ 15 %
• Diurétiques : hypokaliémie aggravant la toxicité
• Cimétidine : hausse modérée
• Alcalinisation des urines (acétazolamide, bicarbonate) : baisse de l'excrétion rénale

Précautions particulières

Grossesse : l'un des rares antiarythmiques avec de bonnes données pendant la grossesse, notamment dans les tachycardies fœtales. Pour les indications maternelles, jugement individuel.

Allaitement : passage dans le lait, en pratique tolérable.

Contre-indications : infarctus récent, insuffisance cardiaque sévère, troubles de conduction marqués sans pacemaker, insuffisance rénale sévère.

Insuffisance rénale : réduction nécessaire. DFG inférieur à 35 ml/min : généralement demi-dose.

Hépatopathies : demi-vie prolongée, prudence.

Pill in the pocket : prérequis : cœur structurellement sain, prise supervisée préalable en hôpital, perception correcte des épisodes, accord sur les critères d'utilisation (durée, fréquence). Une co-médication AV-bloqueur réduit le risque de conduction rapide en flutter.

Communication patient : consignes claires sur le moment de la prise, ce qui constitue une urgence et les symptômes nécessitant un avis médical.

Substances apparentées

• Flecainid, graphie allemande du même principe actif
• Propafénone, autre antiarythmique de classe 1c
• Quinidine, classe 1a
• Mexilétine, classe 1b
• Dabigatran étexilate, anticoagulation dans la FA

Questions fréquentes

Sources

• EMA Agence européenne des médicaments
• BfArM Institut fédéral des médicaments et dispositifs médicaux
• Recommandation AWMF fibrillation auriculaire
• Gelbe Liste monographie flécaïnide