Montekulast : variante orthographique de l'antagoniste des leucotriènes montélukast

« Montekulast » est une variante orthographique courante du nom correct du principe actif montélukast. La confusion provient des syllabes proches k et t dans Singulair (nom commercial américain) et de la terminaison kast. Pharmacologiquement, il s'agit du même principe actif : un antagoniste oral du récepteur des leucotriènes utilisé dans l'asthme bronchique, la rhinite allergique et la prévention de l'asthme d'effort.

Le montélukast a été approuvé en 1998 aux USA et peu après dans l'UE. Il se prend par voie orale une fois par jour et est très bien accepté, notamment chez l'enfant grâce aux comprimés à croquer ou à sucer.

Mécanisme d'action

Les leucotriènes cystéinyl (LTC4, LTD4, LTE4) sont des médiateurs inflammatoires formés à partir de l'acide arachidonique via la cascade de la 5-lipoxygénase. Ils sont libérés surtout par les mastocytes, éosinophiles et macrophages et sont des médiateurs centraux de l'inflammation allergique. Aux récepteurs CysLT1 du muscle bronchique et de l'endothélium des voies aériennes, ils induisent :

• Bronchoconstriction
• Sécrétion de mucus et œdème muqueux
• Recrutement d'éosinophiles
• Perméabilité vasculaire

Le montélukast se lie sélectivement et de façon compétitive au récepteur CysLT1, bloque les leucotriènes et interrompt les effets aval. Contrairement aux corticoïdes inhalés, il n'a pas d'effet anti-inflammatoire large mais agit sélectivement sur l'axe leucotriène.

Biodisponibilité orale d'environ 64 %, début d'action en quelques heures, plein effet clinique en quelques jours.

Indications

• Asthme bronchique : en complément des corticoïdes inhalés en cas de contrôle insuffisant, ou en alternative dans l'asthme persistant léger
• Bronchoconstriction induite par l'effort : prévention avant l'activité physique
• Rhinite allergique : saisonnière et perannuelle, surtout en cas d'asthme associé
• Asthme à l'aspirine (triade de Samter) : hors AMM, l'aspirine renforçant la production de leucotriènes

Le montélukast n'est pas adapté à la crise d'asthme aiguë. En aigu, on utilise des bêta-2 agonistes courts.

Posologie et administration

Adultes et adolescents à partir de 15 ans : 10 mg une fois par jour le soir.

Enfants 6 à 14 ans : comprimé à croquer 5 mg une fois par jour le soir.

Enfants 2 à 5 ans : comprimé à croquer ou granulé 4 mg une fois par jour le soir.

Enfants 6 mois à 5 ans : granulé 4 mg une fois par jour le soir, dans l'eau ou un aliment mou.

La prise du soir correspond aux variations diurnes de la production de leucotriènes et des symptômes asthmatiques. Pour l'asthme d'effort en utilisation à la demande, 2 heures avant le sport.

Prise indépendamment des repas. Le granulé doit être pris dans les 15 minutes suivant l'ouverture du sachet ; ne pas l'utiliser plus tard une fois mélangé.

Effets indésirables

Fréquents : céphalées, douleurs abdominales, troubles digestifs, vertiges, fatigue, troubles du sommeil, éruption.

Peu fréquents : cauchemars, irritabilité, anxiété, humeur dépressive, agressivité, troubles de la concentration, acouphènes, tremblements, tachycardie, prurit, urticaire.

Rares et très rares : idées suicidaires et changements de comportement (en particulier enfants et adolescents), anaphylaxie, hépatite, cholestase, pancréatite, syndrome de Churg-Strauss, syndrome de Stevens Johnson, angio-œdème.

Information de sécurité (boxed warning FDA depuis 2020) :

• Effets neuropsychiatriques dont idées suicidaires possibles sous montélukast
• Avant le traitement, peser soigneusement bénéfice et risque
• Information du patient et de l'entourage sur d'éventuels changements d'humeur ou de comportement
• Devant des symptômes psychiques nouveaux : pause ou arrêt
• Chez l'enfant : information rapprochée des parents et vigilance

Syndrome de Churg-Strauss : rare, souvent associé à la réduction d'une corticothérapie systémique pendant le traitement. Éosinophilie, vascularite, aggravation de l'asthme, mononévrite comme signes d'alerte.

Interactions

• Inducteurs forts du CYP3A4 et CYP2C8 (rifampicine, phénobarbital, phénytoïne, carbamazépine) : baisse des concentrations, à éviter si possible
• Inhibiteurs forts du CYP3A4 (itraconazole, kétoconazole, clarithromycine) : hausse possible
• Gemfibrozil : inhibition du CYP2C8, hausse marquée possible
• Autres médicaments de l'asthme : associations utiles avec CSI, LABA et SABA
• Warfarine : rapports isolés de variation de l'INR, surveillance utile

Précautions particulières

Grossesse : données limitées. Si cliniquement nécessaire, jugement individuel. En asthme stable sous CSI, ne pas ajouter sans indication claire.

Allaitement : faible passage dans le lait, généralement tolérable.

Enfants et adolescents : indication à examiner strictement, surtout en cas d'antécédents psychiatriques ou familiaux. Les parents doivent connaître les avertissements neuropsychiatriques.

Patients âgés : aucune adaptation, bonne tolérance.

Insuffisance rénale et hépatique : pas d'adaptation en légère à modérée. En insuffisance hépatique sévère, prudence et éventuellement réduction.

Asthme à l'aspirine : le montélukast peut être utile, surtout en cas de polypose nasale et asthme. Éviter l'aspirine quand même de façon stricte ; l'antagonisme leucotriène réduit mais n'élimine pas les symptômes.

Contrôle thérapeutique : revoir régulièrement symptômes et fonction pulmonaire. En efficacité insuffisante, ne pas escalader sans réévaluer le diagnostic et la composante CSI.

Substances apparentées

• Montélukast, graphie correcte du principe actif
• Dupilumab, biologique dans l'asthme sévère
• Fluticasone, CSI dans l'asthme et la BPCO
• Aclidinium, LAMA dans la BPCO
• Uméclidinium, LAMA quotidien

Questions fréquentes

Sources

• EMA Agence européenne des médicaments
• BfArM Institut fédéral des médicaments et dispositifs médicaux
• AWMF S3 asthme et rhinite allergique
• Gelbe Liste monographie montélukast