Montekulast: variante ortográfica del antagonista de leucotrienos montelukast

Montekulast es una variante ortográfica frecuente del nombre correcto del principio activo montelukast. La confusión surge por las sílabas k y t similares en Singulair (nombre comercial estadounidense) y la terminación kast. Farmacológicamente, en ambos casos se trata del mismo principio activo: un antagonista oral del receptor de leucotrienos para el tratamiento del asma bronquial, la rinitis alérgica y la prevención del asma inducida por el ejercicio.

Montelukast se aprobó en EE. UU. en 1998 y poco después en la UE. Se toma por vía oral una vez al día y tiene muy buena aceptación, sobre todo en niños, gracias a comprimidos masticables y de chupar.

Mecanismo de acción

Los leucotrienos cisteinílicos (LTC4, LTD4, LTE4) son mediadores inflamatorios formados a partir del ácido araquidónico por la cascada de la 5 lipooxigenasa. Se liberan sobre todo desde mastocitos, eosinófilos y macrófagos y son mediadores centrales de la inflamación alérgica. En los receptores CysLT1 del músculo bronquial y endotelio aéreo inducen:

• Broncoconstricción
• Secreción de mucus y edema mucoso
• Reclutamiento de eosinófilos
• Permeabilidad vascular

Montelukast se une de forma selectiva y competitiva al receptor CysLT1, bloquea la unión de los leucotrienos e interrumpe los efectos posteriores. A diferencia de los corticoides inhalados, no tiene un efecto antiinflamatorio amplio sino selectivo sobre el eje leucotrieno.

Biodisponibilidad oral del 64 %, inicio de acción en pocas horas, efecto clínico pleno en varios días.

Indicaciones

• Asma bronquial: como añadido a corticoides inhalados con control insuficiente, o como alternativa en asma persistente leve
• Broncoconstricción inducida por el ejercicio: prevención antes de la actividad física
• Rinitis alérgica: estacional y perenne, sobre todo en pacientes con asma asociada
• Asma sensible a aspirina (tríada de Samter): fuera de indicación, ya que la aspirina aumenta la producción de leucotrienos

Montelukast no es adecuado para el ataque agudo. En agudo se usan beta-2 agonistas cortos.

Posología y administración

Adultos y adolescentes desde 15 años: 10 mg una vez al día por la noche.

Niños 6 a 14 años: comprimido masticable de 5 mg una vez al día por la noche.

Niños 2 a 5 años: masticable o granulado de 4 mg una vez al día por la noche.

Niños 6 meses a 5 años: granulado de 4 mg una vez al día por la noche, en agua o alimento blando.

La toma nocturna corresponde a las variaciones diarias de leucotrienos y de la sintomatología asmática. En asma de esfuerzo, como uso a demanda, 2 horas antes del deporte.

Tomar con o sin comida. El granulado debe tomarse en los 15 minutos posteriores a abrir el sobre; mezclado, no usar más tarde.

Efectos adversos

Frecuentes: cefalea, dolor abdominal, molestias digestivas, mareos, fatiga, alteraciones del sueño, exantema.

Poco frecuentes: pesadillas, irritabilidad, ansiedad, ánimo depresivo, agresividad, dificultades de concentración, acúfenos, temblor, taquicardia, prurito, urticaria.

Raros y muy raros: ideas suicidas y cambios de conducta (especialmente en niños y adolescentes), anafilaxia, hepatitis, colestasis, pancreatitis, síndrome de Churg-Strauss, síndrome de Stevens Johnson, angioedema.

Información de seguridad importante (boxed warning de la FDA desde 2020):

• Pueden aparecer efectos neuropsiquiátricos, incluidas ideas suicidas
• Antes de iniciar valorar cuidadosamente beneficio y riesgo
• Informar a paciente y familiares sobre posibles cambios de ánimo o conducta
• Ante nuevos síntomas psíquicos: pausar o suspender
• En niños, informar de cerca a los padres y vigilar cambios conductuales

Síndrome de Churg-Strauss: raro, a menudo en relación con la reducción de corticoterapia sistémica durante el uso de montelukast. Eosinofilia, vasculitis, empeoramiento del asma, mononeuritis como signos de alarma.

Interacciones

• Inductores fuertes de CYP3A4 y CYP2C8 (rifampicina, fenobarbital, fenitoína, carbamazepina): niveles reducidos, evitar si es posible
• Inhibidores fuertes de CYP3A4 (itraconazol, ketoconazol, claritromicina): aumento posible de niveles
• Gemfibrozilo: inhibición de CYP2C8, aumento marcado posible
• Otros antiasmáticos: combinaciones útiles con CI, LABA y SABA
• Warfarina: casos aislados de cambio del INR, control útil

Consideraciones especiales

Embarazo: datos limitados. Si es clínicamente necesario, valoración individual. En asma estable bajo CI, no añadir sin indicación clara.

Lactancia: paso en pequeñas cantidades, suele ser tolerable.

Niños y adolescentes: revisar la indicación con rigor, sobre todo con antecedentes psíquicos o familiares. Los padres deben conocer los avisos neuropsiquiátricos.

Pacientes mayores: sin ajuste, buena tolerancia.

Insuficiencia renal y hepática: sin ajuste en leve a moderada. En hepática grave, precaución y posible reducción.

Pacientes con asma sensible a aspirina: montelukast puede ayudar, sobre todo con poliposis nasal y asma. Aspirina debe seguir evitándose; el antagonismo leucotrieno reduce, no elimina, los síntomas.

Control terapéutico: revisar regularmente síntomas y función pulmonar. Si la eficacia es insuficiente, no escalar sin reevaluar diagnóstico y componente CI.

Sustancias relacionadas

• Montelukast, grafía correcta del principio activo
• Dupilumab, biológico en asma grave
• Fluticasona, CI en asma y EPOC
• Aclidinio, LAMA en EPOC
• Umeclidinio, LAMA una vez al día

Preguntas frecuentes

Fuentes

• EMA Agencia Europea del Medicamento
• BfArM Instituto Federal Alemán de Medicamentos y Productos Sanitarios
• Guía AWMF S3 asma y rinitis alérgica
• Gelbe Liste monografía montelukast