Pilocarpin : Action oculaire et traitement de la sécheresse buccale

Le pilocarpin est un alcaloïde naturel présent dans les feuilles de la plante sud-américaine Pilocarpus jaborandi. Sur le plan pharmacologique, le pilocarpin est un agoniste muscarinique direct et appartient donc aux parasympathomimétiques classiques. En Allemagne, le pilocarpin est utilisé dans deux domaines d'indication très différents : localement sous forme de gouttes ophtalmiques dans certaines formes de glaucome et par voie systémique sous forme de comprimés en cas de xérostomie (sécheresse buccale). L'importance historique dans le traitement du glaucome a considérablement diminué depuis l'introduction des analogues de prostaglandines, mais le pilocarpin reste précieux dans des indications spécifiques.

Une application moderne est la solution Pilocarpin Ophthal 1,25 pour cent (Vuity), autorisée depuis 2022 aux États-Unis pour le traitement de la presbyopie et discutée en ophtalmologie. En Europe, cette indication n'est pas encore autorisée, mais elle peut être utilisée hors indication. L'utilisation systémique avec les comprimés de pilocarpin (Salagen) est établie en Allemagne pour le traitement de la xérostomie après radiothérapie et dans le syndrome de Sjögren.

Mécanisme d'action

Le pilocarpin active directement les récepteurs muscariniques de l'acétylcholine (principalement M3) du système nerveux parasympathique. L'activation entraîne des effets cholinergiques sur différents organes cibles. À l'œil, le pilocarpin provoque une contraction du muscle ciliaire et du muscle constricteur de la pupille. La contraction du constricteur entraîne une myose (rétrécissement de la pupille), la contraction du muscle ciliaire ouvre la région du trabéculum et améliore l'écoulement de l'humeur aqueuse. Il en résulte une réduction de la pression intraoculaire dans le glaucome.

Au niveau des glandes exocrines (salive, sueur, larmes), l'activation muscarinique entraîne une augmentation de la sécrétion. Cet effet est utilisé par voie systémique pour stimuler la production de salive chez les patients atteints de xérostomie, à condition qu'il reste un tissu glandulaire fonctionnel. Les patients sans fonction résiduelle (par exemple après destruction complète des glandes) ne répondent pas.

Sur le plan pharmacocinétique, le pilocarpin a une demi-vie systémique de 30 à 75 minutes, l'effet à l'œil après administration locale dure de 4 à 8 heures. La substance est métabolisée par voie hépatique et excrétée par les reins. Lors d'une application locale à l'œil, la résorption systémique est faible, mais peut devenir pertinente en cas d'utilisation fréquente, en particulier par drainage via les canaux lacrymaux vers la région nasopharyngée.

Indications

• Crise aiguë de glaucome par fermeture de l'angle, intensif avant et après iridotomie pour réduire la pression intraoculaire et ouvrir l'angle de la chambre antérieure
• Glaucome à angle ouvert, aujourd'hui en réserve après échec ou intolérance des antiglaucomteux modernes tels que les analogues de prostaglandines, les bêtabloquants, les inhibiteurs de l'anhydrase carbonique
• Glaucome par dispersion de pigment et glaucome par pseudoexfoliation, dans des constellations spécifiques
• Xérostomie après radiothérapie de la région tête et cou, par voie orale sous forme de comprimé
• Xérostomie dans le syndrome de Sjögren, par voie orale pour stimuler la fonction résiduelle des glandes salivaires
• Application diagnostique : ionophorèse de pilocarpin dans le test de sueur en cas de suspicion de mucoviscidose
• Presbyopie (hors indication en Allemagne), les gouttes ophtalmiques de pilocarpin peu concentrées induisent une myose et augmentent ainsi la profondeur de champ

Posologie et mode d'emploi

Gouttes ophtalmiques pour glaucome : Pilocarpin 1, 2 ou 4 pour cent, une goutte 2 à 4 fois par jour dans le sac conjonctival de l'œil affecté. En cas de crise aiguë de glaucome par fermeture de l'angle, dose initiale une goutte de pilocarpin 2 pour cent toutes les 5 minutes pendant les 15 premières minutes, puis toutes les heures jusqu'à ce que la pression diminue.

Xérostomie : Comprimés de pilocarpin 5 mg, 3 à 4 fois par jour par voie orale, dose maximale 30 mg par jour. Commencer par 5 mg trois fois par jour, augmenter progressivement en fonction de la tolérance.

Presbyopie (hors indication) : gouttes ophtalmiques de pilocarpin faiblement dosées 1,25 pour cent, une goutte une fois par jour. L'effet commence après 15 à 20 minutes, la durée d'action est d'environ 6 heures.

Administration des gouttes ophtalmiques : après instillation, appuyer brièvement sur le canal lacrymal pour réduire l'absorption systémique. Retirer les lentilles de contact avant l'instillation, ne les remettre que 15 minutes après au plus tôt.

Administration par voie orale : Comprimés pendant les repas pour réduire les troubles gastro-intestinaux. Boire suffisamment de liquide avec.

Insuffisance rénale : lors d'une administration systémique, faire preuve de prudence et envisager un ajustement de la dose. Insuffisance hépatique : Prudence en cas d'atteinte sévère.

Effets indésirables

Localement à l'œil : Brûlure, rougeur oculaire, vision trouble (particulièrement dans l'obscurité en raison de la myose), céphalées au-dessus des yeux dues au spasme du muscle ciliaire, spasme d'accommodation avec myopisation. Avec une utilisation prolongée, irritation conjonctivale, eczéma des paupières, kératopathie ponctuée. Chez les patients atteints de maladies rétiniennes, risque accru de décollement rétinien en raison de la traction sur le corps vitré.

Systémiquement après gouttes ophtalmiques : rarement possible lors d'une utilisation fréquente, symptômes comme ci-dessous.

Systémiquement (par voie orale ou en cas d'administration locale massive) : Transpiration excessive (très fréquente), augmentation de la salivation, nausées, diarrhée, crampes abdominales, céphalées, vertiges, larmoiement, écoulement nasal, bradycardie, hypotension, bronchospasme, besoin d'uriner, augmentation de la fréquence des selles.

Empoisonnement aigu en cas de surdosage massif : syndrome SLUDGE (Salivation, Lacrimation, Urination, Défécation, troubles gastro-intestinaux, Émesis), bradycardie, bronchospasme avec dyspnée. L'antidote est l'atropine.

Interactions

• Bêtabloquants : bradycardie et hypotension additives, prudence en cas d'association.
• Autres cholinergiques (Béthanéchol, inhibiteurs de la cholinestérase) : effet cholinergique additif.
• Anticholinergiques (Atropine, Tropicamide, antidépresseurs tricycliques) : effet antagoniste à l'œil et systémiquement.
• Antihypertenseurs : hypotension additive.
• Autres agents antiglaucomteux : synergie pharmacodynamique, souvent judicieusement associés (bêtabloquants, analogues de prostaglandines, inhibiteurs de l'anhydrase carbonique).
• Bêtamimétiques par inhalation : antagonistes pharmacologiques au niveau des voies respiratoires, chez les patients asthmatiques, le pilocarpin peut augmenter le bronchospasme.

Recommandations particulières

Grossesse : données limitées, l'utilisation locale semble compatible avec un risque faible. Utilisation systémique uniquement en cas d'indication stricte. Allaitement : passage dans le lait maternel incertain, prudence.

Enfants : uniquement dans des indications spécifiques telles que le test de sueur ou les formes de glaucome infantile sous supervision spécialisée.

Contre-indications : Asthme bronchique, BPCO sévère (risque de bronchospasme), maladie de Parkinson, iritis aiguë et iridocyclite, bradycardie sévère, insuffisance cardiaque sévère.

Avant l'utilisation : examen ophtalmologique à la lampe à fente, mesure de la pression intraoculaire. En cas d'utilisation systémique, antécédents cardiovasculaires et pulmonaires.

Pendant le traitement : contrôle régulier de la pression intraoculaire, vérification de la fonction visuelle, de l'accommodation et de la stabilité du film lacrymal. En cas de xérostomie, suivi de la production de salive et de la tolérance.

Mode de vie : apport hydrique suffisant, car la transpiration excessive peut entraîner une déshydratation. En cas de traitement du glaucome, contrôles réguliers de suivi par un ophthalmologiste.

Capacité de conduite : Le pilocarpin peut affecter la capacité de conduire en raison du spasme d'accommodation, de la myose et de la vision trouble, en particulier après la première utilisation et au crépuscule. Au début du traitement, ne pas conduire ni utiliser de machines.

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• Atropine, anticholinergique comme antagoniste
• Néostigmine, inhibiteur de la cholinestérase avec action cholinergique

Questions fréquemment posées

Sources

• Gelbe Liste, profil du principe actif Pilocarpin
• BfArM, Institut fédéral des médicaments et des dispositifs médicaux
• Société ophtalmologique allemande (DOG)
• AWMF, Recommandations sur le glaucome et le syndrome de Sjögren