Thiopental : Effet comme anesthésique
Le thiopental (noms commerciaux Trapanal et génériques) est un barbiturique à action ultra-courte établi en anesthésie depuis les années 1930. En Allemagne, le thiopental est aujourd'hui utilisé principalement pour l'induction de l'anesthésie, le traitement du status epilepticus réfractaire et la réduction de la pression intracrânienne en cas de traumatisme crânio-encéphalique en médecine intensive. La substance est l'un des anesthésiques les plus importants historiquement et figure parmi les anesthésiques intraveineux modernes tels que le propofol et l'étomidate.
Avec l'émergence du propofol au début des années 1990, le thiopental a perdu de son importance en anesthésie courante, car le propofol offre une meilleure qualité du réveil et cause moins de nausées. Le thiopental reste cependant indispensable en raison de son effet sur la pression intracrânienne et de ses propriétés anticonvulsivantes dans les indications neurologiques et intensivistes spécifiques. L'application est effectuée exclusivement par des anesthésistes ou des intensivistes expérimentés ayant la possibilité de sécuriser les voies aériennes.
Mécanisme d'action
Le thiopental est un barbiturrate thiodérivé qui potentialise l'action du GABA sur le récepteur GABA A. Il se lie au site de liaison des barbiturrates du récepteur, prolonge le temps d'ouverture du canal chlorure et entraîne une hyperpolarisation de la membrane neuronale. Il en résulte une dépression centrale marquée avec hypnose, sédation et effet anticonvulsivant. Contrairement aux benzodiazépines, les barbiturrates agissent même en l'absence de GABA, ce qui renforce l'effet hypnotique mais favorise également la dépression respiratoire.
Le thiopental exerce une action cérébrale prononcée avec réduction du métabolisme cérébral (CMRO2), du débit sanguin cérébral et de la pression intracrânienne. Ces propriétés en font une substance établie en anesthésie neurochirurgicale et dans le traitement des traumatismes crânio-encéphaliques graves. L'effet anticonvulsivant est très puissant et fait du thiopental un traitement de réserve du status epilepticus réfractaire.
Du point de vue pharmacocinétique, le thiopental montre après administration intraveineuse une arrivée très rapide au cerveau (perte de conscience en 30 secondes). La durée d'action après une dose unique est de 5 à 10 minutes, car le thiopental se distribue rapidement du cerveau aux tissus périphériques. La demi-vie d'élimination est longue, de 8 à 12 heures, de sorte qu'après des doses multiples ou une perfusion continue, une accumulation se produit et le temps du réveil est considérablement prolongé. L'élimination se fait principalement par voie hépatique.
Domaines d'application
- Induction de l'anesthésie en anesthésie, notamment chez les patients ayant une pression intracrânienne élevée ou subissant des interventions neurochirurgicales
- Status epilepticus réfractaire, lorsque les benzodiazépines, la phénytoïne et le lévétiracétam ne montrent pas d'effet suffisant
- Réduction de la pression intracrânienne en cas de traumatisme crânio-encéphalique grave, accident vasculaire cérébral ischémique avec œdème cérébral ou autres conditions entraînant une augmentation de la pression intracrânienne
- Protection cérébrale en neurochirurgie, dans des indications spécifiques telles que l'endartériectomie carotidienne
- Sédation en médecine intensive, plutôt comme solution de réserve en cas d'échec ou d'intolérance aux hypnotiques modernes
Le thiopental n'est pas indiqué pour l'anesthésie courante en anesthésie ambulatoire, car le propofol offre une meilleure qualité du réveil. Non plus en obstétrique, car le thiopental traverse le placenta et peut déprimer le nouveau-né.
Posologie et mode d'emploi
Induction de l'anesthésie chez l'adulte : 3 à 5 mg par kg de poids corporel par voie intraveineuse, injectés lentement sur environ 20 à 30 secondes. Chez les patients âgés ou hémodynamiquement instables, dose réduite (1 à 3 mg par kg).
Status epilepticus réfractaire : Charge 3 à 5 mg par kg, suivie d'une perfusion continue de 3 à 5 mg par kg par heure. Adaptation selon l'EEG (suppression en salves) et l'effet clinique.
Thérapie de la pression intracrânienne : Charge 5 à 10 mg par kg, perfusion continue de 1 à 5 mg par kg par heure selon la pression intracrânienne et l'EEG.
Pédiatrique : 4 à 6 mg par kg pour l'induction. Chez l'enfant, posologie adaptée au poids dans les paramètres d'anesthésie pédiatrique spécialisée et les milieux intensifs.
Administration : exclusivement par voie intraveineuse via un accès sécurisé, injectée lentement. Pour le bolus, l'injection ne doit pas être trop rapide pour éviter une hypotension prononcée. En perfusion continue, la surveillance par EEG est recommandée.
Insuffisance rénale : en général pas d'ajustement posologique, car l'élimination hépatique prédomine. Insuffisance hépatique : Prudence en cas d'altération grave, car durée d'action prolongée.
Important : En cas d'injection artérielle accidentelle, des vasoconstrictions graves menacent avec nécrose des tissus. Traitement immédiat avec injection intraveineuse d'héparine et sympathomimétiques.
Effets indésirables
Très fréquent : Dépression respiratoire jusqu'à apnée, hypotension, bradycardie, douleur au site d'injection, toux et hoquet.
Fréquent : Fatigue postopératoire, somnolence, nausées, vomissements, agitation paradoxale lors de la phase de réveil.
Occasionnel à rare : Réactions allergiques y compris anaphylaxie, bronchospasme, libération d'histamine avec rougeur de la peau, hypotension grave chez les patients souffrant de déplétion volumétrique ou d'antécédents cardiaques, laryngospasme lors d'une anesthésie superficielle.
En cas d'injection intraarterielle : Vasoconstrictions graves avec lésion tissulaire ischémique, perte possible de l'extrémité affectée. Traitement aigu obligatoire.
Porphyrie intermittente aiguë : Le thiopental est absolument contre-indiqué car il peut déclencher une crise de porphyrie potentiellement mortelle.
En cas de perfusion continue : Accumulation avec prolongation du réveil, éventuellement plusieurs jours. Réduction possible de la fonction immunitaire lors d'une utilisation prolongée.
Interactions
- Autres substances dépresseurs du système nerveux central (opioïdes, benzodiazépines, anesthésiques par inhalation) : dépression centrale et dépression respiratoire additives. Ajustement posologique et sécurisation des voies aériennes obligatoires.
- Antihypertenseurs, diurétiques, vasodilatateurs : hypotension additive, prudence en cas de déplétion volumétrique.
- Bêta-bloquants et antagonistes du calcium : bradycardie additive et inotropie négative.
- Inducteurs CYP450 (rifampicine, carbamazépine, phénytoïne, phénobarbital) : besoin accru de thiopental lors d'une utilisation chronique.
- Théophylline, caféine : affaiblissent la dépression du système nerveux central.
- Sulfamides : réduisent la liaison protéique plasmatique du thiopental, niveaux de substances actives libres plus élevés.
- Solutions acides : incompatibilité chimique, la solution de thiopental n'est stable qu'à pH alcalin. Pas de mélange direct avec d'autres perfusions sans vérification.
Remarques particulières
Grossesse : Le thiopental traverse le placenta. L'utilisation en obstétrique et avant l'accouchement doit être prudente car une dépression respiratoire du nouveau-né est possible. Les alternatives modernes comme le propofol sont souvent préférées en obstétrique. Allaitement : Passage dans le lait maternel, un court arrêt de l'allaitement après une dose unique est généralement suffisant.
Enfants : Établi en anesthésie pédiatrique et en médecine intensive.
Porphyrie intermittente aiguë : Contre-indication absolue, car le thiopental peut déclencher des crises.
Avant utilisation : Antécédents d'allergies, porphyrie, pathologies cardiaques, état volumétrique, assurer la sécurisation des voies aériennes, équipement d'urgence avec défibrillateur et vasopresseurs prêts.
Monitoring : ECG continu, pression artérielle, oxymétrie de pouls, EtCO2 en anesthésie. En perfusion continue, EEG pour contrôler la suppression en salves.
Soins postopératoires : En raison de la longue demi-vie d'élimination, une surveillance postopératoire prolongée est requise, en particulier après des doses répétées.
Mode de vie : Non pertinent en raison de l'utilisation aiguë.
Capacité à conduire : Après anesthésie au thiopental, ne pas conduire de voiture de manière autonome ni utiliser de machines lourdes pendant au moins 24 heures.
Cela pourrait vous intéresser aussi
- Morphine, opioïde puissant en anesthésie et traitement de la douleur
- Sufentanil, opioïde hautement puissant en anesthésie
- Rémifentanil, opioïde à action ultra-courte
- Esketamine, anesthésique avec effet dissciatif
- Lacosamide, antiépileptique moderne
Questions fréquemment posées
En quoi le thiopental diffère-t-il du propofol?
Les deux sont des anesthésiques intraveineux pour l'induction de l'anesthésie. Le propofol a une meilleure qualité du réveil, moins de nausées postopératoires et est aujourd'hui le standard en anesthésie courante. Le thiopental agit plus fortement pour réduire la pression intracrânienne et les propriétés anticonvulsivantes et reste donc pertinent dans les indications neurologiques et intensivistes spécifiques.
Pourquoi le thiopental ne doit-il pas être utilisé en cas de porphyrie?
Le thiopental induit l'acide aminolévulinique synthétase, une enzyme clé de la biosynthèse de l'hème. En cas de porphyrie intermittente aiguë, cela peut déclencher une crise de porphyrie potentiellement mortelle avec douleurs abdominales, neuropathie et symptômes neuropsychiatriques. Dans cette situation, les anesthésiques alternatifs tels que le propofol sont obligatoires.
Que se passe-t-il en cas d'injection artérielle accidentelle?
Une injection accidentellement intraarterielle provoque de fortes vasoconstrictions et vasoconstricteurs avec lésion tissulaire ischémique. Les mesures immédiates sont l'injection intraveineuse d'héparine, les sympathomimétiques et la thérapie antidouleur. Une réaction rapide peut prévenir les dommages permanents jusqu'à la perte de l'extrémité.
Pourquoi le réveil dure-t-il plus longtemps après une perfusion continue?
Après une dose unique, le réveil se produit par redistribution du thiopental du cerveau aux tissus périphériques. Après des doses répétées ou une perfusion continue, ces tissus se saturent et la demi-vie d'élimination de 8 à 12 heures détermine le temps du réveil. En médecine intensive, plusieurs jours peuvent s'écouler après une perfusion continue avant que le patient soit complètement éveillé.
Sources
- Gelbe Liste, profil du principe actif thiopental
- BfArM, Institut fédéral des médicaments et des dispositifs médicaux
- AWMF, Directives pour l'anesthésie, le status epilepticus et le traumatisme crânio-encéphalique
- Société allemande d'anesthésiologie et de médecine intensive
Avis juridiques et clause de non-responsabilité
Les informations fournies sur cette page sont destinées à des fins d'information générale uniquement et ne constituent pas un conseil médical, un diagnostic ou une recommandation de traitement. Elles ne remplacent pas le conseil d'un médecin ou pharmacien agréé. L'utilisation du thiopental est effectuée exclusivement par du personnel anesthésiologique et intensiviste formé dans des environnements appropriés avec sécurisation des voies aériennes. Toutes les informations sont basées sur les monographies techniques publiées au moment de la création et les sources scientifiques reconnues, la monographie actuelle du fabricant faisant autorité. Sanoliste n'assume aucune responsabilité quant à l'exhaustivité, l'actualité ou l'exactitude des informations présentées. En cas d'urgence médicale, composez le numéro d'urgence 112.