Thiopental: Wirkung als Anästhetikum

Thiopental (Handelsname Trapanal sowie Generika) ist ein ultrakurz wirkendes Barbiturat, das seit den 1930er Jahren in der Anästhesie etabliert ist. In Deutschland wird Thiopental heute vor allem zur Narkoseeinleitung, zur Behandlung des status epilepticus refractarius und zur Reduktion des intrakraniellen Drucks bei Schädel Hirn Trauma in der Intensivmedizin eingesetzt. Die Substanz ist eine der historisch bedeutendsten Anästhetika und steht in einer Reihe mit modernen intravenösen Anästhetika wie Propofol und Etomidat.

Mit dem Aufkommen von Propofol Anfang der 1990er Jahre hat Thiopental in der Routine Anästhesie an Bedeutung verloren, weil Propofol eine bessere Aufwachqualität und weniger Übelkeit verursacht. Thiopental bleibt aber wegen seiner Wirkung am intrakraniellen Druck und seiner antikonvulsiven Eigenschaften in spezifischen neurologischen und intensivmedizinischen Indikationen unverzichtbar. Die Anwendung erfolgt ausschließlich durch erfahrene Anästhesisten oder Intensivmediziner mit Möglichkeit zur Atemwegssicherung.

Wirkmechanismus

Thiopental ist ein Thio Barbiturat, das die Wirkung von GABA am GABA A Rezeptor verstärkt. Es bindet an die Barbituratbindungsstelle des Rezeptors, verlängert die Öffnungszeit des Chloridkanals und führt zur Hyperpolarisation der Neuronenmembran. Daraus ergibt sich eine starke zentrale Dämpfung mit Hypnose, Sedation und antikonvulsiver Wirkung. Anders als Benzodiazepine wirken Barbiturate auch dann, wenn GABA fehlt, was die Hypnose Wirkung verstärkt aber auch die Atemdepression begünstigt.

Thiopental hat eine ausgeprägte zerebrale Wirkung mit Reduktion des zerebralen Stoffwechsels (CMRO2), der zerebralen Durchblutung und des intrakraniellen Drucks. Diese Eigenschaften machen es zur etablierten Substanz in der neurochirurgischen Anästhesie und in der Behandlung schwerer Schädel Hirn Traumen. Die antikonvulsive Wirkung ist sehr stark und macht Thiopental zur Reservetherapie des status epilepticus refractarius.

Pharmakokinetisch zeigt Thiopental nach intravenöser Gabe eine sehr rasche Anflutung im Gehirn (innerhalb von 30 Sekunden Bewusstseinsverlust). Die Wirkdauer beträgt nach Einzeldosis 5 bis 10 Minuten, weil sich das Thiopental rasch aus dem Gehirn in periphere Gewebe verteilt. Die Eliminationshalbwertszeit ist mit 8 bis 12 Stunden lang, sodass nach mehrfachen Dosen oder Dauerinfusion eine Akkumulation auftritt und die Aufwachzeit deutlich verlängert ist. Der Abbau erfolgt überwiegend hepatisch.

Anwendungsgebiete

• Narkoseeinleitung in der Anästhesie, vor allem bei Patienten mit erhöhtem intrakraniellem Druck oder bei neurochirurgischen Eingriffen
• Status epilepticus refractarius, wenn Benzodiazepine, Phenytoin und Levetiracetam keine ausreichende Wirkung zeigen
• Reduktion des intrakraniellen Drucks bei schwerem Schädel Hirn Trauma, ischämischem Schlaganfall mit Hirnödem oder anderen Konstellationen mit Hirndruckanstieg
• Hirnschutz in der Neurochirurgie, in spezifischen Indikationen wie Karotisendarteriektomie
• Sedierung in der Intensivmedizin, eher als Reservelösung bei Versagen oder Unverträglichkeit moderner Hypnotika

Thiopental ist nicht für die Routinenarkose in der ambulanten Anästhesie, weil Propofol bessere Aufwachqualität bietet. Auch nicht in der Geburtshilfe, weil Thiopental die Plazenta überquert und das Neugeborene depressiv beeinflussen kann.

Dosierung und Anwendung

Narkoseeinleitung Erwachsene: 3 bis 5 mg pro kg Körpergewicht intravenös, langsam injiziert über etwa 20 bis 30 Sekunden. Bei älteren oder kreislaufinstabilen Patienten reduzierte Dosis (1 bis 3 mg pro kg).

Status epilepticus refractarius: Aufsättigung 3 bis 5 mg pro kg, gefolgt von kontinuierlicher Infusion 3 bis 5 mg pro kg pro Stunde. Anpassung nach EEG (Burst Suppression) und klinischer Wirkung.

Hirndrucktherapie: Aufsättigung 5 bis 10 mg pro kg, kontinuierliche Infusion 1 bis 5 mg pro kg pro Stunde nach Hirndruck und EEG.

Pädiatrisch: 4 bis 6 mg pro kg zur Einleitung. Bei Kindern Dosierung gewichtsadaptiert in spezialisierten pädiatrischen Anästhesie und Intensivsettings.

Verabreichung: ausschließlich intravenös über sicheren Zugang, langsam injiziert. Beim Bolus sollte zur Vermeidung einer ausgeprägten Hypotonie nicht zu schnell gespritzt werden. Bei Dauerinfusion EEG Monitoring sinnvoll.

Niereninsuffizienz: in der Regel keine Dosisanpassung, weil hepatische Elimination dominiert. Leberinsuffizienz: Vorsicht bei schwerer Beeinträchtigung, weil verlängerte Wirkdauer.

Wichtig: bei intraarterieller Fehlinjektion drohen schwere Vasospasmen mit Gewebenekrose. Sofortige Therapie mit intraarterieller Heparin Gabe und Sympathikolytika.

Nebenwirkungen

Sehr häufig: Atemdepression bis zur Apnoe, Hypotonie, Bradykardie, Schmerzen an der Injektionsstelle, Husten und Singultus.

Häufig: postoperative Müdigkeit, Schläfrigkeit, Übelkeit, Erbrechen, paradoxe Erregung in der Aufwachphase.

Gelegentlich bis selten: allergische Reaktionen einschließlich Anaphylaxie, Bronchospasmus, Histaminfreisetzung mit Hautrötung, schwere Hypotonie bei Patienten mit Volumenmangel oder kardialer Vorerkrankung, Laryngospasmus bei flacher Anästhesie.

Bei intraarterieller Injektion: schwere Vasospasmen mit ischämischer Gewebeschädigung, möglicherweise Verlust der betroffenen Extremität. Akute Therapie obligat.

Akute intermittierende Porphyrie: Thiopental ist absolut kontraindiziert, weil es einen lebensbedrohlichen Porphyrieschub auslösen kann.

Bei Dauerinfusion: Akkumulation mit verlängerter Aufwachzeit, gegebenenfalls Tage. Bei langer Anwendung reduzierte Immunfunktion möglich.

Wechselwirkungen

• Andere zentral dämpfende Substanzen (Opioide, Benzodiazepine, Inhalationsanästhetika): additive zentrale Dämpfung und Atemdepression. Dosisanpassung und Atemwegssicherung obligat.
• Antihypertensiva, Diuretika, Vasodilatatoren: additive Hypotonie, Vorsicht bei Volumenmangel.
• Beta Blocker und Calcium Antagonisten: additive Bradykardie und negative Inotropie.
• CYP450 Induktoren (Rifampicin, Carbamazepin, Phenytoin, Phenobarbital): erhöhter Thiopental Bedarf bei Daueranwendung.
• Theophyllin, Coffein: schwächen die zentrale Dämpfung.
• Sulfonamide: reduzieren die Plasmaproteinbindung von Thiopental, höhere freie Wirkspiegel.
• Saure Lösungen: chemische Inkompatibilität, Thiopental Lösung nur in alkalischem pH stabil. Keine direkte Mischung mit anderen Infusionen ohne Prüfung.

Besondere Hinweise

Schwangerschaft: Thiopental überquert die Plazenta. Anwendung in der Geburtshilfe und vor Sectio mit Vorsicht, weil Atemdepression beim Neugeborenen möglich ist. Moderne Alternativen wie Propofol werden in der Geburtshilfe oft bevorzugt. Stillzeit: Übergang in die Muttermilch, eine kurze Stillpause nach Einzeldosis ist meist ausreichend.

Kinder: in der pädiatrischen Anästhesie und Intensivmedizin etabliert.

Akute intermittierende Porphyrie: absolute Kontraindikation, weil Thiopental Schübe auslösen kann.

Vor Anwendung: Anamnese auf Allergien, Porphyrie, kardiale Vorerkrankungen, Volumenstatus, Atemwegssicherung sicherstellen, Notfallausstattung mit Defibrillator und Vasopressoren bereit.

Monitoring: kontinuierliche EKG, Blutdruck, Pulsoxymetrie, EtCO2 bei Anästhesie. Bei Dauerinfusion EEG zur Steuerung der Burst Suppression.

Postoperative Betreuung: wegen der langen Eliminationshalbwertszeit längere postoperative Überwachung erforderlich, besonders bei wiederholten Dosen.

Lebensstil: nicht relevant durch Akutanwendung.

Verkehrstüchtigkeit: nach Narkose mit Thiopental für mindestens 24 Stunden nicht selbstständig autofahren oder bedienen schwerer Maschinen.

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Häufig gestellte Fragen

Quellen

• Gelbe Liste, Thiopental Wirkstoffprofil
• BfArM, Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte
• AWMF, Leitlinien zu Anästhesie, Status epilepticus und Schädel Hirn Trauma
• Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin