Vinblastine : alcaloïde de la pervenche inhibiteur de la mitose en oncologie
La vinblastine est un inhibiteur de la mitose de la classe des alcaloïdes de la pervenche, isolés à l'origine de la pervenche de Madagascar (Catharanthus roseus). Introduite en 1958, la vinblastine fut, avec la vincristine, l'une des premières substances à apporter le concept d'inhibition ciblée de la mitose en oncologie. Comparée à la vincristine, la vinblastine présente une myélotoxicité plus marquée et une neurotoxicité moindre, ce qui détermine ses indications.
La vinblastine fait aujourd'hui partie de plusieurs schémas de chimiothérapie établis, notamment dans le lymphome de Hodgkin, le cancer testiculaire et certains sarcomes. Elle est également utilisée dans l'histiocytose et certaines tumeurs malignes rares.
Mécanisme d'action
La vinblastine se lie aux sous unités de la tubuline et empêche leur polymérisation en microtubules. Les microtubules sont des composants essentiels du fuseau mitotique qui répartit les chromosomes vers les cellules filles. Si le fuseau ne peut être correctement assemblé, la division cellulaire s'arrête en métaphase et la mort cellulaire programmée (apoptose) est déclenchée.
Contrairement au paclitaxel, qui stabilise les microtubules, la vinblastine les déstabilise. Les deux voies bloquent la mitose, mais avec des profils de toxicité différents. Alors que la vincristine est surtout neurotoxique, la vinblastine est dominée par la toxicité médullaire avec neutropénie et thrombopénie.
La vinblastine est métabolisée hépatiquement par CYP3A4 et éliminée par voie biliaire. La demi vie est d'environ 24 heures.
Indications
- Lymphome de Hodgkin : composant classique du schéma ABVD (adriamycine, bléomycine, vinblastine, dacarbazine)
- Cancer testiculaire : dans certains schémas alternatifs comme VeIP (vinblastine, ifosfamide, cisplatine) en récidive
- Histiocytose à cellules de Langerhans (LCH) : substance standard
- Sarcome de Kaposi : intralésionnel ou systémique
- Cancer du sein (rare aujourd'hui) et de la vessie : dans certains protocoles historiques ou particuliers
- Hors AMM : sarcomes des tissus mous rares, purpura thrombopénique idiopathique dans des cas rares
Posologie et administration
Dose standard : 6 mg par m² de surface corporelle en intraveineux, en bolus ou perfusion brève, toutes les 2 à 4 semaines selon le protocole. Dans l'ABVD classiquement 6 mg par m² aux jours 1 et 15 de chaque cycle de 28 jours.
Voie : exclusivement intraveineuse, jamais intrathécale (mortelle, mêmes standards de sécurité que pour la vincristine). L'administration en mini poche (50 ml de NaCl 0,9 %) est la norme pour éviter une administration intrathécale accidentelle.
Vésicant : la vinblastine est nécrosante en cas d'extravasation. En cas de suspicion arrêter immédiatement la perfusion, aspirer, administrer la hyaluronidase comme antidote et appliquer de la chaleur.
Effets indésirables
Très fréquents : myélosuppression (surtout neutropénie, thrombopénie), nausées, vomissements, mucite, alopécie, fatigue, anorexie.
Fréquents : polyneuropathie périphérique légère (moins marquée qu'avec la vincristine), constipation, douleurs abdominales, élévation des transaminases, hyponatrémie par SIADH rare.
Peu fréquents : bronchospasme ou pneumopathie, surtout en association avec la mitomycine ou en doses répétées ; hypotension orthostatique, fièvre, éruption.
Rares et très rares : syndrome de lyse tumorale, ischémie myocardique, modifications hépatiques, iléus, polyneuropathie sévère irréversible, réactions à la perfusion.
Points importants :
- Surveillance médullaire au moins avant chaque cycle, souvent hebdomadaire
- En cas de neutropénie inférieure à 1 500 par microlitre, suspendre le traitement ou réduire la dose
- En raison du caractère vésicant, perfuser dans une veine bien positionnée
- Une dyspnée brutale, une toux ou des symptômes pulmonaires doivent évoquer une pneumopathie
Interactions
- Inhibiteurs forts du CYP3A4 (itraconazole, voriconazole, posaconazole, érythromycine, antiprotéases du VIH) : élévation drastique des taux et toxicité dangereuse
- Inducteurs forts du CYP3A4 (rifampicine, carbamazépine, phénytoïne, millepertuis) : efficacité réduite
- Mitomycine : risque accru de pneumopathie
- Autres myélotoxiques : toxicité additive
- Vaccins vivants : contre indiqués pendant et plusieurs mois après le traitement
- Phénytoïne : taux abaissés avec risque de crise
Précautions particulières
Grossesse : contre indiquée, fortement tératogène. Contraception fiable pendant et au moins 6 mois après le traitement pour les deux sexes.
Allaitement : contre indiqué.
Fertilité : la vinblastine peut altérer la fertilité ; conseil sur la préservation (cryoconservation) avant le traitement utile.
Maladie hépatique : réduction de dose nécessaire car le métabolisme hépatique domine.
Risque de bronchospasme : prudence en association avec la mitomycine et chez l'asthmatique.
Communication avec le patient : la vinblastine s'inscrit dans des protocoles intensifs. Une information réaliste sur la tolérance, la fréquence des perfusions et la gestion des effets indésirables (antiémétiques, facteurs de croissance en cas de neutropénie) soutient l'adhésion.
Substances apparentées
- Vincristine, substance sœur au profil de toxicité différent
- Paclitaxel, inhibiteur de la mitose stabilisant les microtubules
- Étoposide, inhibiteur de la topo isomérase 2
- Méthotrexate, antimétabolite standard
- Pémétrexed, antimétabolite folique
Questions fréquentes
Quelle différence avec la vincristine ?
Toutes deux sont des alcaloïdes de la pervenche au même mécanisme. La vincristine est nettement plus neurotoxique avec polyneuropathie comme toxicité limitante, mais moins myélotoxique. La vinblastine est l'inverse : plus myélotoxique (neutropénie, thrombopénie) et moins neurotoxique. Le choix dépend de l'indication et du profil de tolérance.
Pourquoi jamais en intrathécal ?
Comme la vincristine, l'administration intrathécale provoque une myélopathie ascendante et est régulièrement mortelle. Les alcaloïdes sont donc fournis en mini poche de 50 ml de sérum salé, ce qui rend l'utilisation intrathécale accidentelle pratiquement impossible.
Quels examens pendant le traitement ?
Avant chaque cycle hémogramme avec neutrophiles et plaquettes, transaminases, créatinine, électrolytes. Imagerie en cas de symptômes pulmonaires. Évaluation médicale en cas de symptômes neurologiques nouveaux. Imagerie régulière de suivi.
Une prophylaxie antiémétique est elle nécessaire ?
Oui, la vinblastine entraîne nausées et vomissements modérés. Une prophylaxie par anti 5 HT3 (ondansétron, granisétron) et au besoin corticoïdes est standard. Dans des schémas comme ABVD l'antiémèse est combinée avec les autres agents émétisants.
Sources
- EMA Agence européenne des médicaments
- BfArM Institut fédéral allemand des médicaments et dispositifs médicaux
- AWMF recommandations oncologiques Hodgkin et testicule
- Gelbe Liste monographie vinblastine
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