Eplerenon Selektiver Aldosteron-Antagonist bei Herzinsuffizienz nach Herzinfarkt

Eplerenon ist ein selektiver Mineralokortikoid-Rezeptor-Antagonist (MRA), der 2003 von der FDA und kurz darauf von der EMA zugelassen wurde. Im Vergleich zum älteren Aldosteron-Antagonisten Spironolacton zeichnet sich Eplerenon durch eine deutlich höhere Selektivität für den Mineralokortikoid-Rezeptor aus und bindet kaum an Androgen-, Progesteron- oder Glukokortikoid-Rezeptoren. Dies erklärt, warum Eplerenon deutlich weniger hormonelle Nebenwirkungen wie Gynäkomastie oder Menstruationsstörungen verursacht als Spironolacton.

Die Zulassung von Eplerenon beruht auf zwei wegweisenden Studien: EPHESUS (Eplerenone Post-AMI Heart Failure Efficacy and Survival Study), die eine signifikante Reduktion der Gesamtmortalität nach Herzinfarkt mit linksventrikulärer Dysfunktion zeigte, und EMPHASIS-HF, die bei Patienten mit milder bis mäßiger Herzinsuffizienz (NYHA II) die kardiovaskuläre Mortalität und Hospitalisierungsrate deutlich senkte. Eplerenon ist damit ein unverzichtbares Element der modernen Herzinsuffizienz-Therapie.

Wirkmechanismus

Eplerenon blockiert kompetitiv den Mineralokortikoid-Rezeptor (MR), einen nukleären Transkriptionsfaktor, der normalerweise durch Aldosteron aktiviert wird. Aldosteron ist das Endprodukt des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS) und wirkt in den Epithelzellen des distalen Tubulus und des Sammelrohrs der Niere: Es stimuliert die Synthese von ENaC (epithelialer Natriumkanal) und Na-K-ATPase, was zur Natriumretention und Kaliumexkretion führt.

Durch die MR-Blockade hemmt Eplerenon diese Effekte, resultierend in einer Natriumausscheidung, Kaliumretention und moderaten Diurese. Entscheidend ist jedoch, dass Aldosteron nicht nur in der Niere wirkt: Überaktiviertes Aldosteron fördert im Herzmuskel und in den Blutgefäßen Fibrose, Entzündung, oxidativen Stress und myokardiale Hypertrophie. Diese schädlichen nicht-epithelialen Effekte von Aldosteron tragen erheblich zur Herzinsuffizienz-Progression bei.

Durch die MR-Blockade im Herzgewebe hemmt Eplerenon die aldosteronvermittelte Fibrose und den Remodelingprozess nach Myokardschaden. Dies erklärt, warum die kardioprotektive Wirkung von Eplerenon über den reinen diuretischen Effekt hinausgeht und warum die Substanz die Prognose nach Herzinfarkt verbessert.

Anwendungsgebiete

Herzinsuffizienz nach akutem Herzinfarkt mit linksventrikulärer Dysfunktion (EF ≤40 %) und klinischen Zeichen der Herzinsuffizienz, in Kombination mit ACE-Hemmer/ARB und Betablocker (zugelassen per EPHESUS)
Chronische Herzinsuffizienz (NYHA II) mit reduzierter EF (≤35 %) bei Patienten, die bereits ACE-Hemmer/ARB und Betablocker erhalten (zugelassen per EMPHASIS-HF)
Primärer Hyperaldosteronismus (off-label, Spironolacton bevorzugt)
Resistente Hypertonie (off-label, als Add-on zu bestehender Dreifach-Therapie)

Dosierung und Einnahme

Post-Herzinfarkt-Herzinsuffizienz: Beginn mit 25 mg einmal täglich, nach 4 Wochen Steigerung auf 50 mg täglich, sofern Serumkalium ≤5,0 mmol/l und Kreatinin ≤220 µmol/l (Männer) bzw. ≤200 µmol/l (Frauen). Therapiebeginn 3–14 Tage nach dem Herzinfarkt.

Chronische Herzinsuffizienz NYHA II: Beginn mit 25 mg einmal täglich, nach 4 Wochen auf 50 mg steigern. Niereninsuffizienz: Bei GFR 30–49 ml/min mit 25 mg beginnen und Kalium eng überwachen; bei GFR <30 ml/min ist Eplerenon kontraindiziert. Bei GFR <50 ml/min ist die Zieldosis 25 mg/Tag. Leberinsuffizienz: Bei milder bis moderater Einschränkung keine Dosisanpassung; bei schwerer Leberinsuffizienz kontraindiziert. Eplerenon kann unabhängig von Mahlzeiten eingenommen werden.

Nebenwirkungen

Sehr häufig: Hyperkaliämie (besonders bei eingeschränkter Nierenfunktion, Diabetes oder gleichzeitiger Einnahme von ACE-Hemmern/ARBs; Kalium-Monitoring unerlässlich).

Häufig: Schwindel, Kopfschmerzen, Hypotonie, Durchfall, Übelkeit, erhöhte Kreatinin- und Harnstoffwerte, Hyponatriämie.

Gelegentlich: Gynäkomastie und Mastodynie (seltener als bei Spironolacton, da geringere Affinität zu Androgen-/Progesteronrezeptoren), Husten, Rückenschmerzen, Schlaflosigkeit.

Schwerwiegende Nebenwirkungen: Lebensbedrohliche Hyperkaliämie (Herzrhythmusstörungen, Herzstillstand) bei Risikopatienten; akutes Nierenversagen.

Wechselwirkungen

Starke CYP3A4-Inhibitoren (Ketoconazol, Itraconazol, Ritonavir, Nelfinavir): Kontraindiziert; massive Erhöhung der Eplerenon-Plasmaspiegel (Faktor 5–7)
Moderate CYP3A4-Inhibitoren (Erythromycin, Saquinavir, Verapamil, Fluconazol, Amiodaron): Eplerenon-Dosis auf 25 mg begrenzen; erhöhte Hyperkaliämiegefahr
ACE-Hemmer / ARBs: Erhöhtes Hyperkaliämierisiko; enge Kaliumkontrolle; Triple-RAAS-Blockade (ACE-Hemmer + ARB + MRA) kontraindiziert
NSAR: Abschwächung der diuretischen Wirkung; Nierenfunktion verschlechternd
Kaliumsupplemente / kaliumreiche Diät: Hyperkaliämiegefahr; Nahrungsergänzung nur nach ärztlicher Indikation
CYP3A4-Induktoren (Rifampicin, Carbamazepin, Johanniskraut): Reduzierte Eplerenon-Wirksamkeit durch beschleunigten Abbau
Lithium: Erhöhtes Lithiumtoxizitätsrisiko möglich

Besondere Hinweise

Schwangerschaft und Stillzeit: Keine ausreichenden Daten; aufgrund der pharmakologischen Wirkung und Tierdaten sollte Eplerenon in der Schwangerschaft nicht eingesetzt werden. Stillzeit: Übertritt in Muttermilch unklar; Stillen wird nicht empfohlen.

Kontraindikationen: Serumkalium >5,0 mmol/l zu Therapiebeginn; schwere Niereninsuffizienz (GFR <30 ml/min); Typ-2-Diabetes mit Mikroalbuminurie; gleichzeitige Einnahme kaliumsparender Diuretika oder starker CYP3A4-Inhibitoren; schwere Leberinsuffizienz.

Monitoring: Serumkalium und Kreatinin müssen 1 Woche nach Therapiebeginn und nach jeder Dosisanpassung kontrolliert werden; danach monatlich im ersten Quartal, dann alle 3 Monate. Bei Kalium >5,0 mmol/l: Dosis reduzieren oder pausieren; bei >5,5 mmol/l: Therapie stoppen.

Häufig gestellte Fragen

Was unterscheidet Eplerenon von Spironolacton?

Eplerenon ist selektiver als Spironolacton: Es bindet fast ausschließlich an Mineralokortikoid-Rezeptoren und kaum an Androgen- oder Progesteronrezeptoren. Dadurch verursacht es deutlich seltener Gynäkomastie, Mastodynie oder Menstruationsstörungen. Dafür ist es teurer und wird schneller über CYP3A4 abgebaut, was mehr Wechselwirkungen mit CYP3A4-Inhibitoren mit sich bringt.

Wie gefährlich ist die Hyperkaliämie unter Eplerenon?

Eine Hyperkaliämie (Serumkalium >5,5 mmol/l) kann zu lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen führen. Das Risiko ist besonders hoch bei eingeschränkter Nierenfunktion, Diabetes und gleichzeitiger ACE-Hemmer-Therapie. Regelmäßige Laborkontrollen sind deshalb obligatorisch. Bei Kaliumwerten über 5,0 mmol/l sollte die Dosis angepasst werden.

Wann wird Eplerenon nach einem Herzinfarkt begonnen?

Laut Zulassung und Leitlinien soll die Therapie 3 bis 14 Tage nach dem Herzinfarkt begonnen werden, wenn der Patient Zeichen einer Herzinsuffizienz zeigt und die Ejektionsfraktion auf 40 % oder darunter gesunken ist. Voraussetzungen sind ausreichende Nierenfunktion und ein Serumkalium unter 5,0 mmol/l.

Kann Eplerenon zusammen mit Verapamil eingenommen werden?

Verapamil hemmt das Enzym CYP3A4, das Eplerenon abbaut, und kann dadurch dessen Plasmaspiegel auf das Zweifache erhöhen. Die Kombination ist nicht kontraindiziert, aber die Eplerenon-Dosis sollte auf maximal 25 mg pro Tag begrenzt und Kalium sowie Blutdruck engmaschig kontrolliert werden.

Quellen

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