免疫球蛋白 (Immunglobulin): 来自血浆的多价抗体 (IVIG, SCIG)
免疫球蛋白 (Ig) 是从数千名健康捐献者血浆中提取的多价抗体制剂的统称。它们主要含有免疫球蛋白 G (IgG),具有针对各种病原体和抗原的广泛抗体谱。已知的商品名包括 Privigen、Octagam、Kiovig、Gamunex、Hizentra、HyQvia 以及许多其他静脉注射 (IVIG) 和皮下注射 (SCIG) 制剂。
免疫球蛋白治疗历史悠久且适应症多样,大致分为三个领域:在原发性和继发性抗体缺陷综合征中的替代治疗、在自身免疫和炎性疾病中的免疫调节,以及针对特定病原体的被动免疫 (使用特定的高免疫球蛋白)。这些昂贵的制剂需要严谨的适应症评估。
作用机制
在替代治疗中,给予的 IgG 替代缺失或功能障碍的内源性抗体。患有原发性抗体缺陷综合征的患者,如 X 连锁无丙种球蛋白血症 (Bruton)、普通变异型免疫缺陷 (CVID)、IgG 亚类缺陷或高 IgM 综合征,需要终身替代治疗以避免严重和慢性感染。继发性抗体缺陷可发生于 B 细胞淋巴瘤、多发性骨髓瘤、造血干细胞移植后以及利妥昔单抗治疗下。
在免疫调节中,大剂量 IVIG (1 至 2 g/kg) 通过多种机制起作用:抑制补体激活、阻断吞噬细胞上的 Fc 受体、调节细胞因子谱、通过独特型抗体抑制致病性自身抗体、影响 B 细胞和 T 细胞功能。这些多效性作用解释了在多种自身免疫和炎性疾病中的疗效。
在被动免疫中,特定的高免疫球蛋白靶向地含有针对某些病原体的高滴度抗体 (乙型肝炎、破伤风、狂犬病、水痘带状疱疹、Rh D 抗原、巨细胞病毒)。它们用于暴露后预防或治疗。
适应症
- 原发性抗体缺陷综合征: X 连锁无丙种球蛋白血症、CVID、高 IgM 综合征、伴临床相关感染的 IgG 亚类缺陷
- 继发性抗体缺陷综合征: B 细胞治疗后 (利妥昔单抗、CAR T)、慢性淋巴细胞白血病、多发性骨髓瘤、造血干细胞移植后
- 特发性血小板减少症 (ITP): 在急性危及生命的出血或手术前,血小板快速升高
- 儿童川崎病: 降低冠状动脉瘤风险的标准治疗
- 格林巴利综合征: 与血浆置换并列的一线治疗
- 慢性炎性脱髓鞘性多发性神经病 (CIDP): 维持治疗
- 重症肌无力: 在肌无力危象或胸腺切除术前
- 多灶性运动神经病
- 皮肌炎和多发性肌炎: 在难治性病程中
- 暴露后预防 (高免疫球蛋白): 乙型肝炎、破伤风、狂犬病、水痘带状疱疹
剂量与给药
抗体缺陷的静脉替代 (IVIG): 0.4 至 0.6 g/kg 每 3 至 4 周,根据谷浓度和临床进程调整 (目标 IgG 谷浓度高于 6 至 8 g/L 或更高)。
皮下替代 (SCIG, Hizentra, Cuvitru): 100 至 200 mg/kg 每周,可家庭给药,血药浓度更稳定。
ITP、川崎病、格林巴利综合征中的免疫调节: 总量 2 g/kg,分 2 至 5 天给药。
CIDP 维持治疗: 1 g/kg 每 3 至 4 周或皮下家庭给药。
静脉给药: 缓慢输注,速度递增,特别是在开始时,以避免反应。对反应敏感的患者可使用抗组胺药和必要时糖皮质激素预处理。
不良反应
常见: 头痛、发热、寒战、疲劳、恶心、高血压、输注期间或之后的心动过速。皮下给药时,注射部位的局部反应 (肿胀、发红)。
严重: 过敏反应,尤其是在 IgA 缺乏伴有抗 IgA 抗体的情况下;血栓栓塞事件 (中风、肺栓塞、深静脉血栓),特别是在肥胖、不动、高剂量、快速输注等危险因素下;急性肾功能衰竭,特别是含蔗糖的制剂 (现今很少使用);无菌性脑膜炎 (常见于高剂量免疫调节);A 或 B 血型患者由抗 A 或抗 B 抗体引起的溶血性贫血;病原体传播风险 (现今通过病毒灭活和供者筛查最小化,但理论上对新出现病原体仍有可能)。
重要提示: 自现代生产工艺采用病毒灭活步骤以来,通过免疫球蛋白传播 HIV、乙型肝炎/丙型肝炎等病原体极为罕见。但残余风险并非为零,在患者知情同意中应予以提及。
相互作用
- 活疫苗 (麻腮风、水痘、黄热病): IVIG 后 3 至 11 个月内疗效降低,因此应在之前接种或留有足够间隔
- 抗凝剂: 与 IVIG 的血栓风险叠加,需谨慎
- 利尿剂和肾毒性药物: 肾功能恶化的叠加风险
- 其他静脉给药: 不在同一输液线中给药
特别提示
妊娠期和哺乳期: 免疫球蛋白被认为是安全的,在妊娠期 (例如抗体缺陷、ITP) 和哺乳期均可使用。母体 IgG 抗体甚至通过被动免疫保护新生儿。
IgA 缺乏: 选择性 IgA 缺乏的患者可能产生抗 IgA 抗体,在含 IgA 的 IVIG 中可能引起严重过敏反应。低 IgA 或无 IgA 的制剂可用,这些患者应使用此类制剂。
给药前: 既往反应病史、IgA 状态、心血管危险因素、肾功能。在血栓栓塞风险下保证充分水化和缓慢输注。
皮下给药 (SCIG): 可使用泵实现家庭给药,血药浓度更稳定,系统性反应较少。患者接受自我给药培训。
预处理: 对反应敏感的患者,在 IVIG 前 30 分钟给予对乙酰氨基酚、抗组胺药和必要时糖皮质激素可减少反应。
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常见问题
IVIG 和 SCIG 有什么区别?
IVIG (静脉) 每 3 至 4 周在临床或日间病房输注,持续 30 分钟至数小时。SCIG (皮下) 每周以较小剂量皮下注射,通常使用泵在家中进行。SCIG 提供更稳定的血药浓度、更少的系统性反应和更高的生活质量,但给药频率更高。选择取决于适应症、患者偏好和后勤因素。
为什么免疫球蛋白对抗体缺陷和自身免疫疾病都有效?
在抗体缺陷中,IVIG 替代缺失的抗体并保护免受感染 (替代剂量 0.4 至 0.6 g/kg)。在自身免疫疾病中,IVIG 以更高剂量 (2 g/kg) 通过补体抑制、Fc 受体阻断和免疫反应调节发挥免疫调节作用。确切机制复杂,尚未完全阐明。
免疫球蛋白会传播病原体吗?
现代生产工艺采用供者检测、血浆混合、分馏和多个病毒灭活步骤,几乎消除了 HIV、乙型和丙型肝炎传播的残余风险。对尚不可检测的新出现病原体存在理论风险,但极小。患者应在知情同意中得到告知。
如何评估治疗成功?
替代治疗中,在每次输注前测量 IgG 谷浓度,目标高于 6 至 8 g/L。临床上评估感染的频率和严重程度。免疫调节中,根据临床疾病指标进行评估 (如 ITP 中血小板计数、CIDP 中症状评分、重症肌无力中肌力)。
参考来源
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