Tranylcypromin: Inhibiteur MAO irréversible dans la dépression résistante au traitement
Le tranylcypromine (nom commercial Jatrosom, anciennement Parnate) est un inhibiteur irréversible non sélectif de la monoaminoxydase A et B (inhibiteur MAO de première génération). Approuvé en 1959, il reste à ce jour l'un des antidépresseurs les plus puissants. En raison de nombreuses interactions et restrictions alimentaires, il n'est pas indiqué en première intention, mais réservé aux cas de dépression résistante au traitement après l'échec de plusieurs ISRS, IRSN, antidépresseurs tricycliques et tentatives d'augmentation.
Les patients prenant du tranylcypromine doivent respecter des règles alimentaires strictes, car le médicament bloque la dégradation de la tyramine dans l'alimentation et les aliments riches en tyramine peuvent déclencher des crises tensionnelles potentiellement mortelles. Cette limitation a considérablement réduit l'utilisation depuis la diffusion d'antidépresseurs plus récents. Dans les centres spécialisés, le tranylcypromine reste un outil important car aucun autre médicament n'est aussi efficace pour une partie des dépressions réfractaires.
Mécanisme d'action
La monoaminoxydase A et B sont des enzymes mitochondriales qui dégradent les monoamines comme la norépinéphrine, la dopamine, la sérotonine et la tyramine. Le tranylcypromine se lie de manière covalente au flavine adénine dinucléotide dans les deux isoformes MAO et les inactive irréversiblement. Seule la néosynthèse des enzymes sur environ deux semaines restaure la fonction, ce qui explique les délais d'arrêt prolongés lors du changement d'antidépresseur.
Cliniquement, cela entraîne une augmentation nette de la norépinéphrine, de la dopamine et de la sérotonine dans la fente synaptique, expliquant l'effet antidépresseur. Dans le tractus gastro-intestinal et le foie, l'inhibition de la MAO A bloque la dégradation du premier passage de la tyramine présente dans de nombreux aliments. La tyramine passe non dégradée dans la circulation systémique, libère la norépinéphrine des réserves présynaptiques et peut déclencher une crise hypertensive en quelques secondes à minutes (effet fromage, car le fromage est l'aliment déclencheur classique).
Indications
- Dépression unipolaire résistante au traitement: après l'échec de plusieurs traitements standards
- Dépression atypique: avec hypersomnie, hyperphagie, réactivité d'humeur marquée, domaine d'indication classique des inhibiteurs MAO
- Dépression bipolaire: seulement sous lithium ou autre stabilisateur de l'humeur en raison du risque de virée
- Phobie sociale: hors AMM, remplacée par les ISRS
- Trouble de stress post-traumatique: hors AMM dans les centres spécialisés
Dosage et prise
Dose initiale: 10 mg le matin, augmentation progressive de 10 mg tous les trois à sept jours. Dose standard: 20 à 40 mg/jour, exceptionnellement jusqu'à 60 mg sous surveillance étroite. Divisée le matin et à midi, car les doses du soir déclenchent souvent des troubles du sommeil.
Délais d'arrêt lors du changement: au moins 14 jours d'arrêt avant le début d'un ISRS, IRSN, antidépresseur tricyclique, inhibiteur MAO ou triptan en raison du risque de syndrome sérotoninergique. Avant le tranylcypromine, le délai d'arrêt de la substance précédente doit être respecté (fluoxétine environ cinq semaines en raison de sa longue demi-vie).
Conseil nutritionnel: avant le début du traitement, information détaillée sur un régime pauvre en tyramine. Les patients reçoivent généralement une liste écrite des aliments à éviter et un carnet d'urgence.
Effets indésirables
Fréquents: troubles du sommeil, vertiges, sécheresse buccale, constipation, gain de poids, hypotension orthostatique (paradoxalement risque malgré les crises hypertensives), dysfonction sexuelle, tremblement.
Graves: crise hypertensive avec céphalées, sudation, tachycardie, nausées pouvant aller jusqu'à une hémorragie intracérébrale, syndrome sérotoninergique en association avec d'autres substances sérotoninergiques avec hyperthermie, myoclonies, confusion, hépatotoxicité, modifications hématologiques.
Important: les patients doivent connaître les symptômes d'alerte d'une crise hypertensive (céphalée intense, sudation, tachycardie, troubles visuels) et appeler immédiatement les secours. La nifédipine ou la phentolamine peuvent être utilisées comme médication d'urgence, selon la disponibilité.
Interactions
- Autres substances sérotoninergiques (ISRS, IRSN, antidépresseurs tricycliques, triptans, tramadol, péthidine, linézolide, bleu de méthylène): risque de syndrome sérotoninergique, combinaison contre-indiquée, au moins 14 jours d'arrêt
- Sympathomimétiques (pseudoéphédrine, phényléphrine, adrénaline dans les anesthésiques locaux): crise hypertensive, souvent masqués dans les antigrippaux
- Aliments riches en tyramine: fromage affiné, poisson fumé, salami, choucroute, sauce soja, extraits de levure (Marmite), vin rouge et bière, déclencheurs de crise hypertensive
- Lévodopa: réaction hypertensive possible
- Méthadone, fentanyl: risque accru de réactions atypiques, anesthésiste à informer
- Insuline et antidiabétiques oraux: effet renforcé avec risque d'hypoglycémie
Recommandations particulières
Grossesse: données limitées, doit être évitée sauf indication stricte et après consultation interdisciplinaire.
Carnet d'urgence: les patients sous tranylcypromine portent généralement un carnet d'urgence indiquant l'inhibiteur MAO avec recommandations aux anesthésistes et aux médecins d'urgence. Pour les opérations, le traitement doit idéalement être arrêté 14 jours avant, en cas d'urgence certains anesthésiques et vasopresseurs sont privilégiés (par exemple, les agents directs comme la phényléphrine à faible dose plutôt que l'éphédrine).
Arrêt du traitement: réduction progressive sur plusieurs semaines, l'arrêt brutal peut entraîner des symptômes de rebond. Même après l'arrêt du traitement, les restrictions alimentaires et les avertissements d'interaction persistent environ deux semaines, car la MAO doit d'abord être resynthétisée.
Auto-lésion: les patients ayant des pensées suicidaires doivent être étroitement surveillés, notamment durant les premières semaines.
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Questions fréquemment posées
Pourquoi ne puis-je plus manger de fromage?
Le tranylcypromine bloque la dégradation de la tyramine dans le tractus gastro-intestinal. La tyramine du fromage affiné, de la salami et du vin rouge peut alors accéder sans entrave à la circulation et déclencher une crise tensionnelle soudaine et potentiellement mortelle (effet fromage). Les aliments frais sont généralement inoffensifs, vous recevrez une liste détaillée de votre lieu de traitement.
Que se passe-t-il lors d'une crise hypertensive?
Une céphalée intense soudaine, une sudation, une tachycardie, des troubles visuels, parfois des douleurs thoraciques indiquent une crise. Le numéro d'urgence 112 doit être composé immédiatement. Dans certains cas, les patients sont formés à avoir une auto-médication à la nifédipine sublinguale comme réserve d'urgence, mais cela doit être clarifié individuellement par le médecin.
Combien de temps faut-il pour que le tranylcypromine agisse?
L'effet antidépresseur commence généralement après deux à quatre semaines et peut s'améliorer davantage au cours des huit semaines suivantes. Pour la dépression résistante au traitement, de nombreux patients remarquent une réponse que d'autres antidépresseurs n'ont pas permis.
Pourquoi ai-je besoin d'une pause après l'arrêt d'autres antidépresseurs?
Les autres antidépresseurs, notamment les ISRS, IRSN et tricycliques, augmentent les niveaux de sérotonine dans le cerveau. Si le tranylcypromine est commencé directement après, un syndrome sérotoninergique potentiellement mortel menace. Un délai minimum de 14 jours est standard, 5 semaines pour la fluoxétine en raison de sa longue demi-vie.
Sources
- Gelbe Liste, profil de substance active Tranylcypromin
- Recommandation S3 AWMF Dépression unipolaire (DGPPN)
- BfArM, Institut fédéral des médicaments et des dispositifs médicaux
- EMA Informations posologiques inhibiteurs MAO
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