Trazodon : Efficacité dans la dépression et les troubles du sommeil

Le Trazodon (noms commerciaux incluant Trittico, Thombran ainsi que les génériques) est un antidépresseur du groupe des antagonistes sérotoninergiques et inhibiteurs de la recapture (SARI). En Allemagne, le Trazodon est autorisé pour le traitement des troubles dépressifs avec ou sans trouble anxieux concomitant. En raison de ses propriétés fortement sédatives, le principe actif est également fréquemment utilisé hors indication à faible dose dans les troubles du sommeil, notamment chez les patients souffrant de dépression, de problèmes de sommeil concomitants ou ayant des antécédents de dépendance, chez lesquels les benzodiazépines doivent être évitées.

Le Trazodon se distingue des ISRS classiques par un profil différent. Il améliore non seulement l'humeur, mais raccourcit le délai d'endormissement, améliore la continuité du sommeil et perturbe beaucoup moins souvent la fonction sexuelle que les ISRS. En revanche, on observe une somnolence le jour suivant, des symptômes orthostatiques et des interactions avec d'autres substances sérotoninergiques. Un examen attentif de l'indication est utile, car le Trazodon montre surtout ses forces lorsque les problèmes de sommeil sont au premier plan.

Mécanisme d'action

Le Trazodon est un antidépresseur multimodal. À dose faible à modérée, il bloque potentiellement le récepteur sérotoninergique 5 HT2A, antagonise les récepteurs alpha 1 adrénergiques et bloque les récepteurs histaminiques H1, ce qui explique ensemble l'effet sédatif prononcé. À dose plus élevée, s'ajoute une inhibition du transporteur de recapture de la sérotonine (SERT). Cela augmente la disponibilité synaptique de la sérotonine, ce qui produit l'effet antidépresseur véritable.

Le profil double explique pourquoi le Trazodon à faibles doses (environ 25 à 100 mg le soir) agit principalement comme un somnifère, tandis que l'effet antidépresseur n'apparaît de manière fiable qu'à partir de doses de 150 mg par jour. Le métabolite actif meta-chlorophénylpipérazine (mCPP) est produit via CYP3A4 et agit lui-même sérotoninergiquement. Ce métabolite explique certains effets indésirables comme les nausées ou les maux de tête, en particulier en association avec les inhibiteurs de CYP3A4.

La demi-vie du Trazodon est de trois à six heures, les formulations retard prolongent la durée d'action. L'absence d'effet anticholinergique pertinent rend le Trazodon mieux toléré chez les personnes âgées par rapport aux antidépresseurs tricycliques. Un effet antidépresseur complet apparaît généralement après deux à quatre semaines.

Indications

• Épisodes dépressifs avec ou sans trouble anxieux concomitant, notamment en cas de trouble du sommeil concomitant
• Troubles du sommeil dans la dépression, à faible dose, souvent en complément d'un ISRS ou IRSN
• Hors indication dans les troubles chroniques du sommeil, en particulier en cas de risque de dépendance aux benzodiazépines ou d'antécédents de dépendance
• Hors indication dans les troubles du sommeil chez les personnes âgées, avec dosage prudent en raison de l'hypotension orthostatique
• Adjuvant dans l'irritabilité, l'agressivité ou les problèmes de sommeil dans la démence, évaluation individuelle en raison du risque de chute

Le Trazodon n'est pas le traitement de première intention en cas de crise suicidaire aiguë, de dépression bipolaire sévère ou chez les patients présentant un allongement du QT cliniquement pertinent. Chez les patients plus jeunes atteints de dépression, les ISRS constituent généralement la thérapie initiale standard.

Dosage et administration

Dans la dépression : Commencer par 50 à 100 mg le soir, augmentation lente par étapes de 50 mg tous les trois à quatre jours jusqu'à la dose cible de 150 à 300 mg par jour. Des doses plus élevées jusqu'à 600 mg par jour sont possibles en traitement hospitalier, en ambulatoire généralement 400 mg maximum.

Dans les troubles du sommeil (hors indication) : 25 à 100 mg environ 30 à 60 minutes avant le coucher. En raison d'une sensibilité très individuelle, il est recommandé de commencer par 25 mg et d'augmenter lentement.

Administration : idéalement avec ou peu après un repas, car cela réduit les nausées et les vertiges. Les comprimés retard ne doivent pas être fragmentés, les comprimés normaux peuvent être partiellement divisibles (respecter la brisure de sécurité).

Insuffisance rénale : en règle générale, aucune adaptation posologique requise. Insuffisance hépatique : adaptation posologique prudente en cas de fonction hépatique réduite, décision thérapeutique individuelle en cas d'insuffisance grave. Patients âgés : réduire de moitié la dose initiale, augmentation plus lente en raison du risque de chute.

Effets indésirables

Très fréquent : Somnolence, somnolence le jour suivant, vertiges, sécheresse buccale, maux de tête.

Fréquent : Hypotension orthostatique avec vertiges à l'appel, confusion, nausées, constipation, vision trouble, agitation, tremblement.

Occasionnel à rare : Troubles de la conduction cardiaque avec allongement du QT, tachycardie, arythmies, réactions cutanées allergiques, hyponatrémie (en particulier chez les personnes âgées), augmentation des enzymes hépatiques.

Rare, mais pertinent : Priapisme, une érection douloureuse et durant plus de quatre heures. Cette situation d'urgence cardiaque nécessite un traitement urologique immédiat, sinon une dysfonction érectile permanente menace. Les patients doivent être explicitement informés au début du traitement.

Suicidalité : Au cours des premières semaines de tout traitement antidépresseur, le risque suicidaire peut être temporairement augmenté chez les jeunes adultes. Un suivi médical étroit fait partie d'un traitement sûr.

Interactions

• Inhibiteurs de CYP3A4 (érythromycine, clarithromycine, kétoconazole, itraconazole, ritonavir, jus de pamplemousse) : niveaux de Trazodon augmentés, plus de sédation et d'hypotension.
• Inducteurs de CYP3A4 (carbamazépine, phénytoine, rifampicine, millepertuis) : niveaux de Trazodon réduits, l'efficacité peut diminuer.
• ISRS, IRSN, inhibiteurs de la MAO, antidépresseurs tricycliques, triptans, tramadol, linézolide, bleu de méthylène : risque accru de syndrome sérotoninergique, la combinaison nécessite de la prudence.
• Antihypertenseurs : hypotension additive, les chutes sont possibles.
• Substances prolongeant le QT (amiodarone, sotalol, citalopram à dose plus élevée, méthadone, certains antibiotiques et antimycotiques) : risque cumulatif de torsades de pointes.
• Alcool, benzodiazépines, substances Z, antihistaminiques de première génération : dépression du système nerveux central accentuée, dépression respiratoire possible.
• Digoxine, phénytoine : changements de niveaux possibles, surveillance recommandée.

Remarques particulières

Grossesse : Données limitées. En cas d'indication impérative, une évaluation bénéfice-risque est nécessaire, les préparations préférées sont généralement les ISRS avec une meilleure base de données. Allaitement : Passage dans le lait maternel en faibles quantités, décision individuelle en accord avec le pédiatre et le psychiatre.

Enfants et adolescents : Aucune autorisation. L'utilisation est réservée aux centres spécialisés et aux exceptions individuelles.

Antécédents cardiologiques : ECG avant le début du traitement chez les patients présentant des facteurs de risque tels que la bradycardie, les troubles électrolytiques, la maladie cardiaque structurelle, les syncopes anamnestiques ou l'allongement familial du QT. Envisager également des contrôles ECG pendant le traitement, notamment lors de l'augmentation de la dose.

Arrêt : Ne pas arrêter le Trazodon brutalement, mais réduire progressivement sur au moins deux semaines pour éviter les phénomènes d'arrêt tels que les troubles du sommeil, l'irritabilité, les vertiges ou les symptômes pseudo-grippaux.

Capacité de conduite : Souvent altérée pendant la phase de titrage et le jour suivant. Les travailleurs doivent éviter les activités présentant un risque de chute ou d'accident pendant les premiers jours.

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Questions fréquemment posées

Sources

• Gelbe Liste, profil du principe actif Trazodon
• BfArM, Institut fédéral allemand des médicaments et des dispositifs médicaux
• AWMF, Directive S3 Dépression unipolaire
• EMA, Agence européenne des médicaments