Cinnarizin: Kalziumantagonist bei Schwindel, Tinnitus und Morbus Menière

Cinnarizin ist ein Arzneistoff aus der Gruppe der Piperazin-Derivate, der als Kalziumantagonist und H1-Antihistaminikum klassifiziert wird. In Deutschland ist Cinnarizin in einer Standarddosierung von 25 mg (z. B. Stugeron 25) und als höher dosiertes Präparat mit 75 mg (Stugeron forte) erhältlich. Seine wichtigsten Anwendungsgebiete sind vestibuläre Schwindelerkrankungen, Tinnitus, Morbus Menière und Gleichgewichtsstörungen unterschiedlicher Ursache. Darüber hinaus wird Cinnarizin traditionell zur Prophylaxe der Reisekrankheit und bei zerebraler Durchblutungsstörungen eingesetzt, wenngleich die Evidenz für letztere Indikation begrenzt ist.

Der Wirkstoff wurde in den 1950er Jahren entwickelt und ist in vielen Ländern seit Jahrzehnten im klinischen Einsatz. Trotz seines langen Einsatzzeitraums ist das vollständige pharmakologische Profil von Cinnarizin komplex, da es sowohl vasodilatatorische als auch antihistaminerge und anticholinerge Eigenschaften vereint. Diese Multizielwirkung erklärt seine Wirksamkeit bei verschiedenen Formen von Schwindel, birgt jedoch auch das Risiko sedierender Effekte und bei Langzeitanwendung extrapyramidaler Störungen.

Wirkmechanismus

Der primäre Wirkmechanismus von Cinnarizin besteht in der selektiven Blockade spannungsabhängiger Kalziumkanäle (L-Typ) in der glatten Gefäßmuskulatur. Durch die Hemmung des Kalziumeinstroms in die Gefäßmuskelzellen kommt es zu einer Relaxation und Vasodilatation, bevorzugt in zerebralen und vestibulären Gefäßen. Dies verbessert die Mikrozirkulation im Innenohr und in den Basalganglien, was für die antivertiginöse Wirkung von zentraler Bedeutung ist. Gleichzeitig reduziert Cinnarizin die Reaktionsfähigkeit des Vestibularapparats auf Reize, was zur Unterdrückung des Schwindelempfindens beiträgt.

Als H1-Antihistaminikum der ersten Generation blockiert Cinnarizin kompetitiv die H1-Histaminrezeptoren im Zentralnervensystem, insbesondere im Vestibulariskern und im Brechzentrum (Area postrema). Diese Wirkung erklärt die antiemetische Komponente und die Wirksamkeit bei Reisekrankheit und nausea-assoziiertem Schwindel. Die zentrale Histaminblockade hat jedoch auch eine sedierende Nebenwirkung zur Folge, da Histamin als erregender Neurotransmitter die Wachheit fördert.

Cinnarizin beeinflusst außerdem die Erythrozytenverformbarkeit positiv und reduziert die Blutviskosität leicht, was die mikrovaskuläre Zirkulation insbesondere in Bereichen mit eingeschränktem Blutfluss verbessert. Neuere Erkenntnisse deuten zudem auf eine moderate Blockade von Dopaminrezeptoren (D2) hin, was die bei Langzeitanwendung beobachteten extrapyramidalen Nebenwirkungen erklärt und Cinnarizin in pharmakologische Nähe zu atypischen Neuroleptika rückt.

Anwendungsgebiete

• Vestibulärer Schwindel unterschiedlicher Ursache (benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel, zervikogener Schwindel, zentraler Schwindel)
• Morbus Menière mit Trias aus Schwindel, Tinnitus und Hörminderung
• Tinnitus (Ohrgeräusche) als Begleitsymptom vestibulo-cochleärer Erkrankungen
• Prophylaxe und Behandlung der Reisekrankheit (Kinetose)
• Gleichgewichtsstörungen und Gang unsicherheit im Alter
• Zerebrale Durchblutungsstörungen mit Schwindel, Kopfschmerzen und Konzentrationsstörungen (begrenzte Evidenz)
• Migräneprophylaxe (off-label, vor allem bei Kindern und Jugendlichen)

Dosierung und Einnahme

Cinnarizin ist in zwei Dosisstärken verfügbar, die für unterschiedliche Indikationen und Schweregrade eingesetzt werden. Die Standarddosierung mit 25 mg (Stugeron 25) wird üblicherweise 3-mal täglich 1 Tablette (75 mg/Tag) eingenommen. Diese Dosis ist besonders für leichteren Schwindel, die Prophylaxe der Reisekrankheit und bei Patienten, die empfindlich auf Sedierung reagieren, geeignet. Die Einnahme erfolgt nach den Mahlzeiten, da Cinnarizin die Magenschleimhaut reizen kann und Nahrung die Verträglichkeit verbessert.

Für schwerere vestibuläre Erkrankungen wie Morbus Menière oder ausgeprägte Schwindelzustände steht Stugeron forte mit 75 mg zur Verfügung, das 3-mal täglich eingenommen wird (225 mg/Tag). Diese höhere Dosis bietet eine stärkere Wirkung auf die vestibuläre Funktion, ist aber mit einem deutlich erhöhten Sedierungsrisiko und bei Langzeitanwendung mit einem höheren Risiko extrapyramidaler Nebenwirkungen verbunden. Bei der Prophylaxe der Reisekrankheit wird Cinnarizin 25 mg etwa 30 bis 60 Minuten vor Reiseantritt eingenommen.

Bei älteren Patienten sollte mit der niedrigsten wirksamen Dosis begonnen werden, da die Sedierung und das Sturzrisiko in dieser Altersgruppe besonders ausgeprägt sind. Eine Dosisreduktion ist auch bei Leberfunktionsstörungen zu erwägen, da Cinnarizin extensiv hepatisch metabolisiert wird. Die Therapiedauer sollte regelmäßig überprüft werden, insbesondere bei Langzeitanwendung über mehr als 3 Monate.

Nebenwirkungen

Die häufigste Nebenwirkung von Cinnarizin ist die Sedierung, die auf die zentrale H1-Antihistaminwirkung zurückzuführen ist. Müdigkeit und Schläfrigkeit können besonders zu Beginn der Therapie oder bei höherer Dosierung erheblich sein und treten bei bis zu 20 bis 30 % der Patienten auf. Diese Sedierung beeinträchtigt die Fahrtüchtigkeit und die Bedienung von Maschinen erheblich. Weitere häufige Nebenwirkungen umfassen Mundtrockenheit, Gewichtszunahme, Kopfschmerzen, Übelkeit und Magenbeschwerden.

Bei Langzeitanwendung von Cinnarizin, insbesondere bei höheren Dosen (Stugeron forte), besteht ein klinisch bedeutsames Risiko für extrapyramidale Nebenwirkungen. Diese umfassen ein Parkinson-ähnliches Syndrom mit Tremor, Rigor und Bradykinese, tardive Dyskinesie (unwillkürliche Bewegungen), Akathisie (motorische Unruhe) und Depression. Diese Nebenwirkungen sind auf die dopaminerge D2-Rezeptorblockade zurückzuführen und können reversibel oder bei langer Exposition auch dauerhaft sein. Ältere Patienten und Frauen sind besonders gefährdet. Bei Auftreten solcher Symptome muss Cinnarizin sofort abgesetzt werden.

Seltene Nebenwirkungen umfassen Hautreaktionen, Lupus-ähnliche Symptome, Cholestase und in sehr seltenen Fällen extrapyramidale Dauerschäden trotz Absetzen des Medikaments. Patienten mit bekanntem Parkinson-Syndrom sollten Cinnarizin nicht einnehmen, da die dopaminerge Blockade die Parkinson-Symptome verschlechtern kann.

Wechselwirkungen

Alkohol und ZNS-Dämpfer: Die sedierende Wirkung von Cinnarizin wird durch Alkohol, Benzodiazepine, Opioide, Hypnotika und andere ZNS-depressiv wirkende Substanzen erheblich verstärkt. Diese Kombination erhöht das Risiko für übermäßige Schläfrigkeit, verminderte Reaktionsfähigkeit und Sturzgefahr. Patienten sollten während der Therapie mit Cinnarizin auf Alkohol verzichten und die gleichzeitige Einnahme anderer sedierender Mittel mit ihrem Arzt besprechen.

Antihistaminika der ersten Generation wie Dimenhydrinat, Diphenhydramin oder Doxylamin sollten nicht mit Cinnarizin kombiniert werden, da beide Substanzklassen H1-Rezeptoren blockieren und additive Sedierungs- sowie anticholinerge Effekte zu erwarten sind. Die Kombination erhöht zudem das Risiko anticholinerger Nebenwirkungen wie Mundtrockenheit, Harnretention und Obstipation.

Dopaminergika und Antipsychotika: Da Cinnarizin D2-Dopaminrezeptoren schwach blockiert, kann es die Wirkung von Levodopa und anderen Dopaminagonisten abschwächen. Umgekehrt addieren sich die extrapyramidalen Risiken bei gleichzeitiger Anwendung mit anderen D2-Antagonisten (Metoclopramid, Antipsychotika). Antihypertensiva können in ihrer blutdrucksenkenden Wirkung durch den vasodilatierenden Effekt von Cinnarizin verstärkt werden, was zu orthostatischer Hypotonie führen kann.

Besondere Hinweise

Fahrtüchtigkeit: Cinnarizin beeinträchtigt durch seine sedierende Wirkung die Fahrtüchtigkeit erheblich, besonders zu Therapiebeginn und bei Dosiserhöhung. Patienten sollten individuell prüfen, inwieweit ihre Reaktionsfähigkeit beeinträchtigt ist, bevor sie Fahrzeuge führen oder Maschinen bedienen. Bei Einnahme höherer Dosen (Stugeron forte) ist die Sedierung besonders ausgeprägt.

Extrapyramidale Risiken bei Langzeitanwendung: Bei Einnahme über mehrere Monate, insbesondere mit höheren Dosen, sollte regelmäßig auf Zeichen eines Parkinson-ähnlichen Syndroms geachtet werden: Zittern der Hände, Steifigkeit der Muskeln, verlangsamte Bewegungen oder unwillkürliche Gesichtsbewegungen. Bei diesen Symptomen ist das Medikament sofort abzusetzen und ein Arzt aufzusuchen.

Parkinson-Erkrankung: Cinnarizin ist bei Patienten mit Morbus Parkinson kontraindiziert, da die schwache D2-Blockade die Symptome der Erkrankung deutlich verschlechtern kann. Auch bei Patienten mit familiär gehäuftem Parkinson oder anderen extrapyramidalen Erkrankungen ist äußerste Vorsicht geboten. Schwangerschaft: Die Anwendung von Cinnarizin in der Schwangerschaft, insbesondere im ersten Trimester, sollte vermieden werden, da ausreichende Sicherheitsdaten fehlen. Stillzeit: Cinnarizin geht in die Muttermilch über und kann beim Säugling zu Sedierung führen.

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Häufig gestellte Fragen

Quellen

• Fachinformation Stugeron 25 mg Tabletten und Stugeron forte 75 mg Tabletten, Johnson & Johnson GmbH, Stand: 2021.
• Rascol O, Hain TC, Brefel C et al. (1995): Antivertigo medications and drug-induced vertigo: a pharmacological review. Drugs 50(5):777-791.
• Marti S, Hegemann S, von Büdingen HC et al. (2014): Drug-induced movement disorders. Swiss Med Wkly 144:w13992.
• Dominguez-Morán JA, Callejo-Dominguez JM, González-Fraile E et al. (2004): Cinnarizine-induced parkinsonism. J Neurol 251(5):625-626.
• Arrang JM, Garbarg M, Schwartz JC (1983): Auto-inhibition of brain histamine release mediated by a novel class (H3) of histamine receptor. Nature 302(5911):832-837.