Dimethylfumarat: Oraler Immunmodulator bei Multipler Sklerose und Psoriasis
Dimethylfumarat (DMF) ist ein oral verfügbarer Immunmodulator. In Europa wurde der Wirkstoff zunächst 1994 unter dem Namen Fumaderm bei mittelschwerer bis schwerer Plaque Psoriasis zugelassen, seit 2014 ist er als Tecfidera (Biogen) zur Therapie der schubförmig remittierenden Multiplen Sklerose (RRMS) verfügbar. Generika und das Salzform Diroximelfumarat (Vumerity) sind später hinzugekommen.
Dimethylfumarat hat die Therapielandschaft der MS verändert, weil es eine effektive orale Erstlinientherapie darstellt, die Patientinnen und Patienten ohne Spritzen oder Infusionen anwenden können. Die Wirksamkeit gegen Schübe und Behinderungsprogression liegt zwischen den klassischen Interferon Beta Präparaten und den hochwirksamen Therapien wie Natalizumab oder Ocrelizumab. Bei Psoriasis ist DMF eine etablierte systemische Option, vor allem bei Patientinnen und Patienten mit Komorbiditäten, die keine Biologika erhalten können.
Wirkmechanismus
Dimethylfumarat ist ein Methylester der Fumarsäure und wird im Darm durch Esterasen rasch zu Monomethylfumarat (MMF) hydrolysiert, dem eigentlich wirksamen Metaboliten. MMF aktiviert den Transkriptionsfaktor Nrf2 (Nuclear Factor Erythroid 2 related factor 2), der zahlreiche antioxidative und zytoprotektive Gene anschaltet. Folge sind eine Reduktion oxidativer Schäden in Zellen und eine modulierte Immunantwort.
Daneben verschiebt DMF die Th1 und Th17 dominierte proinflammatorische Immunantwort hin zu einer Th2 dominierten antientzündlichen Reaktion. Die Lymphozytenzahl im Blut sinkt typischerweise um 20 bis 40 Prozent, mit einer ausgeprägteren Reduktion der CD8 positiven T Zellen. Diese Lymphopenie ist klinisch relevant, weil sie das Risiko für opportunistische Infektionen erhöht, insbesondere für die progressive multifokale Leukoenzephalopathie (PML) durch JC Virus Reaktivierung.
Pharmakokinetisch wird DMF rasch zu MMF metabolisiert. Halbwertszeit von MMF etwa eine Stunde, die Wirkung hält durch nachgeschaltete Genaktivierung jedoch deutlich länger an. Eliminierung überwiegend pulmonal als CO2 nach weiterem Stoffwechsel.
Anwendungsgebiete
- Schubförmig remittierende Multiple Sklerose (RRMS): Erstlinientherapie
- Mittelschwere bis schwere Plaque Psoriasis: bei Erwachsenen, wenn topische Therapie nicht ausreicht
- Off label: Sarkoidose, kutanes Lupus erythematodes, Granuloma anulare
Dosierung und Einnahme
Multiple Sklerose: Aufdosierung über 7 Tage von 120 mg zweimal täglich auf 240 mg zweimal täglich (Erhaltungsdosis). Einnahme zu fettreicher Mahlzeit reduziert die Verträglichkeit gastrointestinaler Beschwerden und Flush erheblich.
Psoriasis: Aufdosierungsschema von 30 mg täglich in der ersten Woche bis 720 mg täglich in der neunten Woche, danach individuelle Dosisanpassung. Häufiger niedrigere Erhaltungsdosen.
Niereninsuffizienz und Leberinsuffizienz: bei mittelschwerer bis schwerer Funktionsstörung Vorsicht und ggf. Dosisanpassung.
Nebenwirkungen
Sehr häufig: Flush (Hitzewallungen mit Hautrötung) vor allem in den ersten Wochen, gastrointestinale Beschwerden mit Übelkeit, Bauchschmerzen, Diarrhö; meist mit der Zeit besser werdend. Lymphopenie.
Häufig: Pruritus, Hautausschlag, Anstieg der Lebertransaminasen, Proteinurie, Eosinophilie.
Schwerwiegend, selten: progressive multifokale Leukoenzephalopathie (PML) durch JC Virus Reaktivierung bei prolongierter Lymphopenie unter 500 Lymphozyten/Mikroliter; opportunistische Infektionen; Lymphome (selten); akute Leberschäden; anaphylaktische Reaktionen.
Wichtig: bei prolongierter schwerer Lymphopenie (Lymphozyten unter 500/Mikroliter länger als sechs Monate) sollte ein Therapieabbruch erwogen werden, da das PML Risiko deutlich steigt.
Wechselwirkungen
- Andere immunsuppressive Wirkstoffe: additives Infektions und Lymphopenie Risiko, Kombination meiden
- Lebendimpfstoffe: kontraindiziert während der Therapie
- Aspirin (325 mg vor der Einnahme): kann den Flush mildern, klinisch relevant in den ersten Wochen
- Hepatotoxische Wirkstoffe: additive Leberschädigung, regelmäßiges Monitoring der Lebertransaminasen
- Andere Fumarate (Methylhydrogenfumarat, Calciumfumarat): additive Effekte, Kombination meiden
Besondere Hinweise
Schwangerschaft: Daten zur Anwendung von DMF in der Schwangerschaft sind begrenzt, Tierdaten zeigen keine sichere Teratogenität, dennoch wird die Anwendung in der Schwangerschaft nur nach strenger Indikation empfohlen. Sichere Kontrazeption wird empfohlen, MS Patientinnen mit Kinderwunsch sollten die Therapie individuell mit der neurologischen Praxis besprechen. Stillzeit: nicht empfohlen, da MMF in die Muttermilch übergeht.
Vor Therapiebeginn: Blutbild mit Differenzialblutbild, Lebertransaminasen, Kreatinin, Urinanalyse. Bei vorbestehender Lymphopenie unter 800/Mikroliter sollte die Indikation kritisch überdacht werden.
Monitoring: Blutbild und Lebertransaminasen alle 3 Monate. Bei Lymphopenie unter 500/Mikroliter intensiveres Monitoring, bei Persistenz über 6 Monate Therapieüberprüfung. Patientinnen und Patienten müssen über Warnsymptome einer PML aufgeklärt sein (kognitive Veränderungen, motorische Defizite, visuelle Symptome).
Flush Management: der charakteristische Flush in den ersten Wochen ist meist mild und verschwindet nach 4 bis 8 Wochen. Einnahme zu fettreicher Mahlzeit, langsame Aufdosierung und 325 mg Aspirin 30 Minuten vor der Dosis können helfen.
Das könnte Sie auch interessieren
- Teriflunomid, weitere orale MS Therapie
- Glatirameracetat, parenterale MS Basistherapie
- Ocrevus, Ocrelizumab als hochwirksame MS Therapie
- Methotrexat, klassische Psoriasis Systemtherapie
- Adalimumab, TNF Antikörper bei Psoriasis
Häufig gestellte Fragen
Was ist der Flush und wie lange dauert er?
Der Flush ist eine Hitzewallung mit Hautrötung, oft im Gesicht und am Oberkörper, manchmal mit Pruritus oder Brennen. Er tritt bei vielen Patientinnen und Patienten in den ersten Wochen nach Einnahme von DMF auf, meist innerhalb von 30 bis 60 Minuten und für ein bis zwei Stunden. Der Flush bessert sich typischerweise nach 4 bis 8 Wochen. Aspirin 325 mg 30 Minuten vor der Dosis und Einnahme zur fettreichen Mahlzeit reduzieren die Schwere.
Was ist eine PML und warum muss ich darauf achten?
Die progressive multifokale Leukoenzephalopathie ist eine seltene, aber potenziell tödliche Hirninfektion durch das JC Virus, das bei normalem Immunsystem inaktiv bleibt, bei Lymphopenie aber reaktivieren kann. Symptome sind kognitive Verschlechterung, Sprachstörungen, motorische Defizite, Sehstörungen, oft schleichend. Bei jeglichen neuen neurologischen Symptomen unter DMF Therapie sofortige neurologische Abklärung mit MRT.
Wie schnell wirkt DMF bei Multipler Sklerose?
DMF reduziert die jährliche Schubrate in den Zulassungsstudien (DEFINE, CONFIRM) um etwa 45 bis 50 Prozent gegenüber Placebo. Erste Wirksamkeitsbeurteilung erfolgt nach 6 bis 12 Monaten anhand klinischer Schübe und MRT. Die Wirksamkeit ist mit Glatirameracetat und Interferon Beta vergleichbar, die hochwirksamen Therapien wie Natalizumab und Ocrelizumab sind effektiver bei aktiverer Erkrankung.
Kann ich DMF bei Kinderwunsch nehmen?
Bei Kinderwunsch wird die Therapie individuell mit der neurologischen Praxis besprochen. DMF ist in der Schwangerschaft nicht ausreichend untersucht, Tierdaten zeigen keine eindeutige Teratogenität. In der Praxis wird DMF bei Kinderwunsch oft pausiert oder auf andere Therapien gewechselt, sofern die Krankheit es erlaubt.
Quellen
- EMA, Tecfidera (Dimethylfumarat) EPAR
- DGN Leitlinie Multiple Sklerose
- Gelbe Liste, Dimethylfumarat Wirkstoffprofil
- BfArM, Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte
Rechtliche Hinweise und Haftungsausschluss
Die auf dieser Seite bereitgestellten Informationen dienen ausschließlich allgemeinen Informationszwecken und stellen keine medizinische Beratung, Diagnose oder Therapieempfehlung dar. Sie ersetzen nicht den Rat eines approbierten Arztes oder Apothekers. Arzneimittel sollten stets nur nach ärztlicher Verordnung oder apothekenpflichtiger Abgabe eingenommen werden. Alle Angaben basieren auf zum Zeitpunkt der Erstellung veröffentlichten Fachinformationen und anerkannten wissenschaftlichen Quellen; maßgeblich ist stets die jeweils aktuelle Fachinformation des Herstellers. Sanoliste übernimmt keine Haftung für Vollständigkeit, Aktualität oder Richtigkeit der dargestellten Informationen. Bei einem medizinischen Notfall wählen Sie den Notruf 112.