Lamotrigin: Antiepileptikum und Rückfallschutz bei bipolarer Störung
Lamotrigin ist ein Antiepileptikum, das zugleich zur Rückfallvorbeugung bei bipolarer Störung eingesetzt wird. Es wirkt über eine Blockade spannungsabhängiger Natriumkanäle und hemmt dadurch die übermäßige Freisetzung erregender Botenstoffe. Bekannt ist es unter dem Handelsnamen Lamictal sowie als zahlreiche Generika.
Der Wirkstoff hat innerhalb seiner Substanzgruppe ein günstiges Profil: Er macht kaum müde, führt nicht zu Gewichtszunahme und beeinträchtigt die geistige Leistungsfähigkeit weniger als ältere Antiepileptika. Diesem Vorteil steht ein Risiko gegenüber, das die gesamte Behandlung prägt, nämlich schwere Hautreaktionen zu Beginn der Therapie.
Wirkmechanismus
Lamotrigin blockiert spannungsabhängige Natriumkanäle in ihrem inaktivierten Zustand. Nervenzellen, die übermäßig häufig feuern, werden dadurch stärker gehemmt als normal aktive Zellen. Diese aktivitätsabhängige Wirkung erklärt, warum die normale Hirnfunktion vergleichsweise wenig beeinträchtigt wird.
Als Folge der Kanalblockade wird die Freisetzung des erregenden Botenstoffs Glutamat vermindert. Auf diesen Mechanismus wird auch die stimmungsstabilisierende Wirkung bei bipolarer Störung zurückgeführt, wobei die genauen Zusammenhänge nicht vollständig geklärt sind.
Der Abbau erfolgt in der Leber durch Glucuronidierung über das Enzymsystem der UDP-Glucuronosyltransferasen. Dieser Abbauweg ist der Grund für die klinisch bedeutsamen Wechselwirkungen mit Valproinsäure und mit hormonellen Verhütungsmitteln.
Die Halbwertszeit beträgt bei alleiniger Gabe etwa 24 bis 35 Stunden. Sie verlängert sich unter Valproinsäure auf bis zu 70 Stunden und verkürzt sich unter enzyminduzierenden Antiepileptika auf etwa 14 Stunden.
Anwendungsgebiete
Zugelassen ist Lamotrigin bei:
- fokalen Anfällen mit und ohne sekundäre Generalisierung bei Erwachsenen und Kindern ab 13 Jahren
- primär generalisierten tonisch-klonischen Anfällen
- Anfällen im Rahmen des Lennox-Gastaut-Syndroms
- Vorbeugung depressiver Episoden bei bipolarer Störung bei Erwachsenen
Bei bipolarer Störung liegt die Stärke von Lamotrigin eindeutig in der Vorbeugung depressiver Episoden. Für die Behandlung oder Vorbeugung manischer Episoden ist der Wirkstoff nicht geeignet und auch nicht zugelassen.
In der Epilepsiebehandlung wird Lamotrigin sowohl als alleiniges Mittel als auch in Kombination eingesetzt. Wegen der guten Verträglichkeit in Bezug auf Gewicht und geistige Leistungsfähigkeit ist es besonders bei jüngeren Patientinnen eine häufig gewählte Option.
Dosierung und Einnahme
Die Eindosierung folgt einem streng vorgegebenen Schema und ist der wichtigste einzelne Sicherheitsaspekt der Behandlung. Ein zu schneller Aufbau erhöht das Risiko schwerer Hautreaktionen erheblich.
Übliches Schema bei alleiniger Gabe bei Erwachsenen:
- Woche 1 und 2: 25 mg täglich
- Woche 3 und 4: 50 mg täglich
- danach Steigerung um höchstens 50 bis 100 mg alle ein bis zwei Wochen
- Erhaltungsdosis meist 100 bis 200 mg täglich, bei Epilepsie bis 500 mg
Bei gleichzeitiger Gabe von Valproinsäure wird halbiert:
- Woche 1 und 2: 25 mg jeden zweiten Tag
- Woche 3 und 4: 25 mg täglich
- Erhaltungsdosis meist 100 bis 200 mg täglich
Bei gleichzeitiger Gabe enzyminduzierender Antiepileptika ohne Valproinsäure wird verdoppelt:
- Woche 1 und 2: 50 mg täglich
- Woche 3 und 4: 100 mg täglich, verteilt auf zwei Gaben
- Erhaltungsdosis meist 200 bis 400 mg täglich
Wird die Einnahme für mehr als fünf Halbwertszeiten unterbrochen, also etwa fünf Tage, muss die Eindosierung vollständig von vorn begonnen werden. Ein direkter Wiedereinstieg in die vorherige Dosis ist gefährlich.
Nebenwirkungen
Sehr häufig bis häufig:
- Hautausschlag, meist in den ersten acht Behandlungswochen
- Kopfschmerzen, Schwindel, Doppelbilder und verschwommenes Sehen
- Übelkeit und Erbrechen
- Müdigkeit, Reizbarkeit und Schlafstörungen
- Zittern und Koordinationsstörungen
Der Hautausschlag ist die kritischste Nebenwirkung. In den meisten Fällen verläuft er harmlos, in seltenen Fällen entwickelt sich jedoch ein Stevens-Johnson-Syndrom oder eine toxische epidermale Nekrolyse. Diese Krankheitsbilder sind lebensbedrohlich.
Bei jedem Hautausschlag unter Lamotrigin ist unverzüglich ärztlicher Rat einzuholen. Besonders alarmierend sind Blasenbildung, Beteiligung der Schleimhäute in Mund, Augen oder Genitalbereich, Fieber, Lymphknotenschwellung und allgemeines Krankheitsgefühl. In diesen Fällen wird der Wirkstoff sofort abgesetzt.
Das Risiko schwerer Hautreaktionen ist erhöht bei zu schneller Eindosierung, bei gleichzeitiger Gabe von Valproinsäure und bei Kindern.
Selten treten Blutbildveränderungen und ein Überempfindlichkeitssyndrom mit Fieber, Lymphknotenschwellung und Beteiligung innerer Organe auf.
Wechselwirkungen
Die wichtigsten Wechselwirkungen betreffen den Abbauweg:
- Valproinsäure hemmt die Glucuronidierung und verdoppelt etwa den Lamotriginspiegel, die Dosis muss halbiert werden
- Carbamazepin, Phenytoin, Phenobarbital, Primidon und Rifampicin beschleunigen den Abbau und halbieren etwa den Spiegel
- östrogenhaltige Verhütungsmittel senken den Lamotriginspiegel um rund die Hälfte
- in der einnahmefreien Woche der Pille steigt der Spiegel wieder an, was zu Nebenwirkungen führen kann
Die Wechselwirkung mit hormonellen Verhütungsmitteln wird in der Praxis häufig übersehen. Beginn oder Absetzen der Pille erfordern eine Anpassung der Lamotrigindosis, andernfalls drohen Wirkverlust oder Überdosierung.
Lamotrigin selbst beeinflusst den Abbau anderer Arzneimittel nur wenig. Eine Wechselwirkung mit oralen Kontrazeptiva in umgekehrter Richtung ist beschrieben, aber von geringerer klinischer Bedeutung.
Besondere Hinweise
Die langsame Eindosierung ist nicht verhandelbar. Sie ist die wirksamste Maßnahme zur Verringerung des Risikos schwerer Hautreaktionen und darf auch bei dringendem Behandlungsbedarf nicht abgekürzt werden.
Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte hat auf ein Risiko für schwerwiegende Herzrhythmusstörungen bei Patienten mit strukturellen oder funktionellen Herzerkrankungen hingewiesen. Bei entsprechenden Vorerkrankungen ist vor Behandlungsbeginn eine kardiologische Bewertung angezeigt.
In der Schwangerschaft gilt Lamotrigin im Vergleich zu Valproinsäure als deutlich günstiger zu bewerten. Der Wirkspiegel fällt während der Schwangerschaft jedoch häufig erheblich ab, sodass Kontrollen und Dosisanpassungen erforderlich sind. Nach der Entbindung muss die Dosis wieder zurückgeführt werden.
Wie bei anderen Antiepileptika wurde über vermehrte Suizidgedanken berichtet. Auf entsprechende Veränderungen ist zu achten.
Das Absetzen erfolgt ausschleichend über mindestens zwei Wochen, um Anfälle nicht zu provozieren.
Häufig gestellte Fragen
Warum muss Lamotrigin so langsam eindosiert werden?
Ein zu schneller Dosisaufbau erhöht das Risiko für schwere Hautreaktionen wie das Stevens-Johnson-Syndrom deutlich. Die langsame Eindosierung über mehrere Wochen ist die wirksamste Schutzmaßnahme und darf auch bei dringendem Behandlungsbedarf nicht abgekürzt werden.
Was tun bei Hautausschlag unter Lamotrigin?
Bei jedem Hautausschlag ist unverzüglich ärztlicher Rat einzuholen. Bei Blasenbildung, Beteiligung der Schleimhäute in Mund, Augen oder Genitalbereich, Fieber oder allgemeinem Krankheitsgefühl handelt es sich um einen Notfall. Der Wirkstoff wird dann sofort abgesetzt.
Warum muss die Dosis bei Valproinsäure halbiert werden?
Valproinsäure hemmt den Abbau von Lamotrigin in der Leber und verdoppelt dadurch etwa dessen Blutspiegel. Ohne Dosisreduktion steigt das Risiko für schwere Hautreaktionen erheblich. Die Eindosierung beginnt in dieser Kombination mit 25 Milligramm jeden zweiten Tag.
Beeinflusst die Pille die Wirkung von Lamotrigin?
Ja, und zwar erheblich. Östrogenhaltige Verhütungsmittel beschleunigen den Abbau und senken den Lamotriginspiegel um etwa die Hälfte. In der einnahmefreien Woche steigt der Spiegel wieder an. Beginn oder Absetzen der Pille erfordern deshalb eine ärztliche Anpassung der Lamotrigindosis.
Was passiert, wenn man Lamotrigin einige Tage vergessen hat?
Wird die Einnahme länger als etwa fünf Tage unterbrochen, muss die Eindosierung vollständig von vorn begonnen werden. Ein direkter Wiedereinstieg in die zuvor eingenommene Dosis erhöht das Risiko für schwere Hautreaktionen. Die Vorgehensweise ist ärztlich abzustimmen.
Quellen
- Fachinformation Lamictal Tabletten, GlaxoSmithKline GmbH & Co. KG.
- AWMF S1-Leitlinie Erster epileptischer Anfall und Epilepsien im Erwachsenenalter
- AWMF S3-Leitlinie Diagnostik und Therapie bipolarer Störungen
- BfArM: Rote-Hand-Briefe und Risikoinformationen zu Lamotrigin
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