Levocetirizin: H1-Antihistaminikum der 2. Generation (R-Enantiomer)

Levocetirizin ist das pharmakologisch aktive R-Enantiomer von Cetirizin und zählt zu den Antihistaminika der zweiten Generation. Es blockiert selektiv periphere H1-Histaminrezeptoren und zeigt aufgrund seiner sterischen Struktur eine höhere Rezeptoraffinität als das Racemat Cetirizin. In Deutschland ist Levocetirizin unter dem Handelsnamen Xusal sowie als zahlreiche Generika verfügbar und zur Behandlung der allergischen Rhinitis, der allergischen Konjunktivitis und der chronischen Urtikaria zugelassen.

Die Entwicklung von Levocetirizin aus dem Cetirizin-Racemat ist ein klassisches Beispiel für die pharmazeutische Chiralitätsstrategie (chiral switching): Durch die Isolierung des aktiven Enantiomers wird ein günstigeres Wirkungs-Nebenwirkungs-Profil angestrebt. Klinisch zeigt Levocetirizin eine stärkere antihistaminerge Wirkung bei gleicher oder geringerer Dosierung im Vergleich zur Racemat-Dosis von Cetirizin.

Wirkmechanismus

Levocetirizin, das R-Enantiomer von Cetirizin, besitzt eine etwa doppelt so hohe Affinität zum H1-Histaminrezeptor wie das S-Enantiomer. Es konkurriert kompetitiv mit Histamin um die Bindungsstelle am H1-Rezeptor und verhindert so die histaminvermittelten Sofortreaktionen: Vasodilatation, Kapillarpermeabilitätserhöhung, Pruritus, Bronchospasmus und Schleimhautschwellung. Die Bindung ist selektiv für periphere H1-Rezeptoren und wenig ausgeprägt für zentrale Histaminrezeptoren.

Im Vergleich zum Racemat Cetirizin zeigt Levocetirizin bei äquipotenter Wirkung eine geringere anticholinerge Aktivität, da das S-Enantiomer für einen Teil der Anticholinergizität des Racemats verantwortlich gemacht wird. Die Dissoziation vom H1-Rezeptor ist langsamer als die Assoziation (hohe Rezeptorbindungsaffinität und langsames off-rate), was eine prolongierte Wirkdauer von 24 Stunden ermöglicht.

Levocetirizin zeigt in therapeutischen Dosen von 5 mg zwar eine gewisse ZNS-Penetration, die jedoch deutlich geringer ist als bei Antihistaminika der ersten Generation. Bei manchen Patienten kann dennoch eine milde Sedierung auftreten, weshalb die Einnahme abends empfohlen wird. Zusätzlich zur H1-Blockade hemmt Levocetirizin die Expression von VCAM-1 (Vascular Cell Adhesion Molecule 1) auf Endothelzellen, was zu einer Reduktion der eosinophilen Entzündungsreaktion beiträgt.

Anwendungsgebiete

• Saisonale allergische Rhinitis (Heuschnupfen): Niesen, Rhinorrhoe, Nasenjucken, Augenjucken und Tränenfluss
• Perenniale allergische Rhinitis: Ganzjährige Allergien gegen Hausstaubmilben, Tierepithelien, Schimmelpilze
• Allergische Konjunktivitis: Conjunctivitis allergica in Kombination mit Rhinitis
• Chronische Urtikaria: Chronisch-spontane Urtikaria mit Quaddeln und Pruritus
• Kontaktallergie: Symptomatische Linderung von Juckreiz bei allergischen Hautreaktionen (Off-Label)

Levocetirizin ist ab dem 6. Lebensjahr zugelassen. Kinder von 6 bis 11 Jahren erhalten 2,5 mg abends; die Erwachsenendosis beträgt 5 mg abends.

Dosierung und Einnahme

Die Standarddosis für Erwachsene und Jugendliche ab 12 Jahren beträgt 5 mg einmal täglich. Die Einnahme wird aufgrund des bei manchen Patienten auftretenden Sedierungspotenzials für den Abend empfohlen, was bei Schlafproblemen oder Juckreiz in der Nacht besonders günstig ist. Kinder zwischen 6 und 11 Jahren erhalten 2,5 mg (eine halbe 5-mg-Tablette oder 2,5 ml Lösung 0,5 mg/ml) einmal abends. Für Kinder zwischen 2 und 5 Jahren ist Levocetirizin als 0,5 mg/ml Lösung mit 1,25 mg zweimal täglich zugelassen.

Levocetirizin kann mit oder ohne Nahrung eingenommen werden. Die Halbwertszeit beträgt bei Erwachsenen etwa 8 bis 9 Stunden, die Wirkdauer jedoch 24 Stunden aufgrund der hohen Rezeptorbindungsaffinität. Eine einmal tägliche Dosierung ist daher ausreichend. Bei Niereninsuffizienz muss die Dosis angepasst werden: Bei leichter Niereninsuffizienz (GFR 50–80 ml/min) bleibt die Standarddosis, bei mäßiger Insuffizienz (GFR 30–50 ml/min) 5 mg jeden zweiten Tag, bei schwerer Insuffizienz (GFR 10–30 ml/min) 5 mg zweimal pro Woche.

Bei Dialysepflicht ist Levocetirizin kontraindiziert. Bei Leberinsuffizienz ist keine Dosisanpassung nötig, da der Wirkstoff überwiegend renal eliminiert wird.

Nebenwirkungen

Sehr häufige Nebenwirkungen (über 10 %): Schläfrigkeit, die bei einem Teil der Patienten auftritt, obwohl Levocetirizin als Antihistaminikum der zweiten Generation weniger sedierend ist als klassische H1-Blocker. Bei empfindlichen Patienten oder höheren Dosen kann die Sedierung klinisch relevant sein.

Häufige Nebenwirkungen (1 bis 10 %): Kopfschmerzen, Mundtrockenheit, Erschöpfung und Pharyngitis. Im Vergleich zum Racemat Cetirizin ist die Mundtrockenheit tendenziell geringer ausgeprägt. Gelegentlich treten Palpitationen, Tachykardie und Pruritus auf. In kontrollierten Studien war die Häufigkeit von Schläfrigkeit unter Levocetirizin 5 mg höher als unter Fexofenadin 180 mg oder Desloratadin 5 mg, aber geringer als unter Cetirizin 10 mg.

Seltene aber meldepflichtige Nebenwirkungen umfassen Hepatitis, Angioödem, anaphylaktische Reaktionen, Konvulsionen (insbesondere bei Kindern mit Fieber) und Dysurie. Gewichtszunahme wurde in Einzelfällen berichtet. Suizidgedanken sind als sehr seltene Meldung in der Fachinformation erwähnt.

Wechselwirkungen

Levocetirizin zeigt keine klinisch relevanten pharmakokinetischen Wechselwirkungen mit den meisten Arzneimitteln, da es kaum hepatisch metabolisiert wird (kein relevanter CYP-Metabolismus). Die renale Elimination über aktive Transportmechanismen kann jedoch von anderen renal eliminierten Substanzen beeinflusst werden.

Zentralnervös dämpfende Substanzen wie Alkohol, Benzodiazepine, Opioidanalgetika und sedierende Antidepressiva potenzieren die ZNS-depressorische Wirkung von Levocetirizin additiv. Diese Kombination sollte vermieden oder mit besonderer Vorsicht eingesetzt werden, insbesondere bei Patienten, die Fahrzeuge führen oder Maschinen bedienen.

Theophyllin (400 mg/d) verlängert die Halbwertszeit von Cetirizin geringfügig; da Levocetirizin dasselbe Grundgerüst hat, ist eine ähnliche Interaktion möglich. Ritonavir (HIV-Proteaseinhibitor) kann die Cetirizin-Exposition durch Hemmung des renalen Transportproteins erhöhen; analoges gilt potenziell für Levocetirizin.

Besondere Hinweise

Fahrtüchtigkeit: Obwohl Levocetirizin als Antihistaminikum der zweiten Generation gilt, kann es bei einem Teil der Patienten zu Schläfrigkeit führen. Fahrtüchtigkeit und das Bedienen von Maschinen können beeinträchtigt sein. Patienten sollten die individuelle Reaktion testen, bevor sie Tätigkeiten durchführen, die erhöhte Aufmerksamkeit erfordern. Die abendliche Einnahme minimiert das Sedierungsrisiko tagsüber.

Nierenfunktion: Da Levocetirizin vorwiegend renal eliminiert wird, ist eine Dosisanpassung bei eingeschränkter Nierenfunktion essenziell. Unzureichende Dosisreduktion kann zu erhöhten Plasmaspiegeln und verstärkter Sedierung führen. Bei Dialysepatienten ist Levocetirizin kontraindiziert.

Kinder und Krampfanfälle: Bei Kindern mit Fieber kann Levocetirizin in seltenen Fällen Krampfanfälle auslösen oder begünstigen. Eltern sollten bei fieberbegleitender Einnahme besonders achtsam sein.

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• Fexofenadin
• Montelukast
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Häufig gestellte Fragen

Quellen

• Fachinformation Xusal® 5 mg Filmtabletten, UCB Pharma, aktueller Stand
• Gillard M et al. Binding characteristics of cetirizine and levocetirizine to human H1 histamine receptors. Clin Exp Allergy. 2003;33(11):1564–1569
• Bachert C et al. Levocetirizine improves quality of life and reduces costs in long-term management of persistent allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol. 2004;114(4):838–844
• EMA: Xusal – EPAR, aktueller Stand
• Zuberbier T et al. The international EAACI/GA2LEN/EDF/WAO guideline for the definition, classification, diagnosis, and management of urticaria. Allergy. 2022;77(3):734–766