Mesalazin (5-ASA): Basistherapie bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen

Mesalazin, chemisch als 5-Aminosalizylsäure (5-ASA) bezeichnet, ist der pharmakologisch aktive Wirkstoff in der Behandlung chronisch-entzündlicher Darmerkrankungen (CED). Es ist das Basistherapeutikum der Colitis ulcerosa und wird auch bei mildem bis moderatem Morbus Crohn eingesetzt. Mesalazin wirkt lokal entzündungshemmend direkt auf die Darmschleimhaut und hat systemisch kaum Wirkung, da es überwiegend im Kolon freigesetzt wird. In Deutschland ist es unter verschiedenen Handelsnamen wie Pentasa, Salofalk, Claversal und Asacol sowie als Generika erhältlich.

Mesalazin gilt als das Fundament der Stufentherapie der Colitis ulcerosa. Es kann sowohl zur Induktion der Remission im akuten Schub als auch zur Erhaltungstherapie eingesetzt werden, um Rückfälle zu verhindern. Die galenische Formulierung bestimmt maßgeblich, in welchem Darmabschnitt der Wirkstoff freigesetzt wird: pH-abhängige Systeme, Matrixtabletten (wie Pentasa) und rektale Formulierungen (Zäpfchen, Einläufe, Schäume) ermöglichen eine zielgerichtete Therapie je nach Lokalisation der Entzündung.

Wirkmechanismus

Der genaue Wirkmechanismus von Mesalazin ist nicht vollständig aufgeklärt, jedoch sind mehrere lokale antiinflammatorische Mechanismen bekannt. Mesalazin hemmt den Transkriptionsfaktor NF-κB (Nuclear Factor kappa B), der eine zentrale Schaltstelle der intestinalen Entzündungskaskade darstellt. Durch NF-κB-Hemmung wird die Produktion proinflammatorischer Zytokine wie TNF-alpha, IL-1β und IL-8 vermindert, was zu einer reduzierten Einwanderung von Neutrophilen und Makrophagen in die Darmschleimhaut führt.

Ein weiterer Mechanismus ist die Hemmung des Arachidonsäurestoffwechsels: Mesalazin hemmt sowohl die Cyclooxygenase (COX) als auch die 5-Lipoxygenase (5-LOX) in der Darmschleimhaut. Damit werden sowohl Prostaglandine (via COX) als auch Leukotriene (via 5-LOX) reduziert, zwei Klassen von Entzündungsmediatoren, die bei CED erhöht sind und zur Epithelschädigung beitragen. Diese duale Hemmung unterscheidet Mesalazin von herkömmlichen NSAR, die nur COX hemmen.

Zusätzlich schützt Mesalazin das intestinale Epithel durch Förderung der mukosalen Barrierefunktion, Regulation der epithelialen Apoptose und Aktivierung von Peroxisom-Proliferator-aktivierten Rezeptoren (PPARγ), die antiinflammatorisch wirken. Die Wirksamkeit ist weitgehend topisch: Mesalazin muss direkt in Kontakt mit der entzündeten Schleimhaut kommen, um wirksam zu sein.

Anwendungsgebiete

• Colitis ulcerosa, akuter Schub (leicht bis mäßig schwer): Induktion der Remission oral (3–4 g/d) und/oder topisch (Einläufe, Zäpfchen) je nach Befall
• Colitis ulcerosa, Remissionserhalt: Langzeittherapie zur Prävention von Rückfällen (1,5–2 g/d oral); nachgewiesene Reduktion des kolorektalen Karzinomrisikos
• Morbus Crohn, mild-moderat (Ileokolitis oder Kolonbefall): Einsatz möglich, Evidenzlage schwächer als bei Colitis ulcerosa
• Proktitis ulcerosa: Topische Therapie mit Zäpfchen (500–1000 mg zweimal täglich) sehr effektiv
• Linksseitige Kolitis: Kombinationstherapie oral + rektal hat höhere Ansprechrate als Monotherapie

Dosierung und Einnahme

Die Dosierung von Mesalazin hängt von Indikation, Krankheitsschwere und galenischer Formulierung ab. Im akuten Schub der Colitis ulcerosa werden oral 3 bis 4 g pro Tag in 2 bis 4 Einzeldosen eingesetzt (z. B. Salofalk-Granulat 3 g einmal täglich oder Pentasa 1 g viermal täglich). Gleichzeitig kann eine topische Anwendung mit Einlauf (2 bis 4 g pro Applikation abends) oder Zäpfchen (1 g zweimal täglich bei Proktitis) den Therapieerfolg erheblich verbessern, da die rektale Konzentration deutlich höher ist als unter oraler Gabe allein.

Zur Remissionserhaltung ist eine Dauerdosis von 1,5 bis 2 g täglich ausreichend und gut verträglich. Bei Hochrisikopatienten mit häufigen Rückfällen oder ausgedehntem Befall können bis zu 3 g täglich zur Remissionserhaltung eingesetzt werden. Die Einnahme kann mit oder ohne Mahlzeiten erfolgen, wobei retardierte Formen (Pentasa) zur besseren Verträglichkeit mit etwas Nahrung eingenommen werden sollten. Tabletten oder Kapseln dürfen nicht zerkaut werden, da dies die Galenik und damit die Freisetzungskinetik zerstört.

Bei Niereninsuffizienz ist besondere Vorsicht geboten, da Mesalazin nephrotoxisch sein kann (renale Akkumulation). Bei GFR unter 30 ml/min sollte Mesalazin nur nach strenger Nutzen-Risiko-Abwägung eingesetzt werden. Regelmäßige Kreatinin- und Urinstatus-Kontrollen sind während der Langzeittherapie essenziell.

Nebenwirkungen

Häufige Nebenwirkungen (1 bis 10 %): Kopfschmerzen, Bauchschmerzen, Übelkeit, Durchfall und Ausschlag. Paradoxerweise kann Mesalazin selten eine Exazerbation der Colitis ulcerosa verursachen (Mesalazin-induzierte Kolitis), die von einer natürlichen Verschlechterung der Grunderkrankung klinisch schwer zu unterscheiden ist. Bei Verschlechterung der Symptome unter Mesalazin sollte diese Möglichkeit bedacht werden.

Nephrotoxizität ist die klinisch bedeutsamste seltene Nebenwirkung. Mesalazin kann eine interstitielle Nephritis mit chronischer Niereninsuffizienz verursachen, die oft schleichend verläuft und erst bei fortgeschrittener Schädigung symptomatisch wird. Das Risiko ist dosisabhängig und steigt bei Langzeitanwendung. Regelmäßige Kontrollen von Serumkreatinin und Urinstatus (auf Proteinurie und Hämaturie) sind daher Pflicht, mindestens jährlich, bei Risikopatienten häufiger.

Seltene schwerwiegende Nebenwirkungen: akute Pankreatitis, Hepatitis, Perikarditis, Myokarditis, Agranulozytose und Lungentoxizität (Alveolitis, interstitielle Pneumonitis). Diese Reaktionen sind idiosynkratisch und erfordern sofortiges Absetzen. Mesalazin enthält oft Salizylate; bei bekannter Salizylatallergie besteht ein erhöhtes Reaktionsrisiko.

Wechselwirkungen

Mesalazin hat keine relevanten pharmakokinetischen Wechselwirkungen, da es kaum systemisch absorbiert wird und kein relevantes CYP-Interaktionspotenzial besitzt. Pharmakodynamisch sind jedoch einige Interaktionen bedeutsam:

NSAR (nichtsteroidale Antirheumatika) wie Ibuprofen, Diclofenac und Naproxen können die intestinale Schleimhaut schädigen und die entzündungsfördernden Effekte bei CED verstärken. Sie sollten bei Patienten mit aktiver CED möglichst vermieden werden. Bei Schmerzen ist Paracetamol die bevorzugte Alternative.

Azathioprin und 6-Mercaptopurin: Mesalazin hemmt die Thiopurinmethyltransferase (TPMT) und kann dadurch die Metabolisierung von Azathioprin und 6-MP hemmen. Dies führt zu erhöhten aktiven Thioguaninnukleotid-Spiegeln (TGN) und einem erhöhten Risiko für Myelosuppression. Bei Kombinationstherapie sollten Blutbild-Kontrollen engmaschig durchgeführt werden.

Besondere Hinweise

Nierenfunktionsüberwachung: Die nephrotoxische Wirkung von Mesalazin ist klinisch bedeutsam und oft asymptomatisch im Frühstadium. Vor Therapiebeginn sollten Serumkreatinin und Urinstatus bestimmt werden. Während der Therapie sind halbjährliche bis jährliche Kontrollen empfohlen; bei Verdacht auf Nierenfunktionsverschlechterung (Kreatininanstieg, Proteinurie) ist Mesalazin sofort abzusetzen.

Galenische Besonderheiten: Die verschiedenen Mesalazin-Formulierungen haben unterschiedliche Freisetzungskinetiken. Pentasa (Matrixtablette) setzt kontinuierlich über den gesamten Dünndarm und Dickdarm frei; Salofalk und Claversal geben Mesalazin erst ab pH 6,0 bis 7,0 im terminalen Ileum und Kolon frei. Bei Dünndarmbefall (Morbus Crohn) kann Pentasa von Vorteil sein; bei linksseitiger Colitis ulcerosa sind pH-abhängige Systeme ausreichend.

Kolorektales Karzinom-Risiko: Bei langjähriger Colitis ulcerosa besteht ein erhöhtes Kolonkarzinomrisiko. Langzeittherapie mit Mesalazin wird mit einer signifikanten Reduktion dieses Risikos assoziiert (Chemopräventionseffekt), was die Bedeutung einer kontinuierlichen Remissionserhaltungstherapie unterstreicht.

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Häufig gestellte Fragen

Quellen

• Fachinformation Salofalk® 500 mg Tabletten, Dr. Falk Pharma, aktueller Stand
• Fachinformation Pentasa® 500 mg Retardtabletten, Ferring, aktueller Stand
• ECCO Consensus Guidelines on Ulcerative Colitis. J Crohns Colitis. 2017;11(6):649–670
• Lichtenstein GR et al. Mesalamine for the treatment and maintenance of remission in ulcerative colitis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2016;14(8):1079–1084
• S3-Leitlinie Colitis ulcerosa, DGVS, 2023