Flupentixol : action en tant qu'antipsychotique
Flupentixol est la dénomination commune internationale (DCI) de la substance connue sous le nom commercial Fluanxol. En Allemagne, le flupentixol est utilisé sous forme de comprimé, de gouttes et d'injection dépôt à action prolongée (décanoate de flupentixol) pour le traitement des psychoses schizophréniques ainsi qu'à faible dose comme thérapie d'appoint dans les dépressions avec troubles de la motivation. Il appartient à la classe des antipsychotiques thioxanthènes et est un principe actif établi en psychiatrie depuis les années 1960.
Le flupentixol se caractérise par son action dépendante de la dose. À faibles doses (0,5 à 3 mg par jour), il agit principalement de manière antidépressive et stimulante, à doses plus élevées (jusqu'à 60 mg par jour), il déploie une action antipsychotique. Cette propriété est précieuse dans la pratique clinique car une même substance peut être utilisée pour différentes indications. La forme dépôt avec une durée d'action de deux à quatre semaines est une option pour les patients présentant une observance thérapeutique orale réduite.
Mécanisme d'action
Le flupentixol bloque les récepteurs dopaminergiques D1 et D2 avec une affinité prononcée, ainsi que les récepteurs de la sérotonine 5 HT2A, l'histamine H1 et les alpha 1 adrénorécepteurs. Le blocage des récepteurs D2 dans les voies mésolimbiques réduit les symptômes positifs tels que les délires et les hallucinations. Le blocage supplémentaire des récepteurs 5 HT2A contribue à une incidence réduite des effets indésirables extrapyramidaux et peut améliorer légèrement les symptômes négatifs et cognitifs.
À faibles doses, seuls les récepteurs D2 présynaptiques semblent être bloqués, ce qui augmente paradoxalement la libération de dopamine et explique ainsi un effet stimulant la motivation et antidépresseur. Cet effet est une particularité des antipsychotiques classiques et rend le flupentixol intéressant chez les patients déprimés avec inhibition psychomotrice. Un usage hors indication dans cette indication est bien établi en Allemagne.
Pharmacocinétiquement, le flupentixol présente une demi-vie d'environ 35 heures, ce qui permet une administration une à deux fois par jour. La métabolisation se fait principalement par voie hépatique via CYP2D6. Les variantes génétiques et la coadministration de médicaments peuvent influencer les taux de manière pertinente. La forme dépôt avec ester décanoate est injectée par voie intramusculaire, libérée lentement du tissu musculaire et a une durée d'action de 2 à 4 semaines.
Indications
- Schizophrénie et trouble schizoaffectif, notamment dans les évolutions chroniques, avec comprimé oral ou en dépôt
- Dépression avec troubles de la motivation et ralentissement, à faible dose (0,5 à 3 mg par jour)
- Thérapie d'entretien après traitement aigu réussi, en dépôt pour améliorer l'observance thérapeutique
- Phases maniaques, en association avec des stabilisateurs de l'humeur tels que le lithium
- Usage hors indication dans les troubles du comportement agressif en contexte spécialisé
Le flupentixol n'est pas le traitement de première intention dans les troubles du comportement liés à la démence, car les antipsychotiques augmentent le risque d'accident vasculaire cérébral et de mortalité dans ce groupe de patients. En cas de manie aiguë sans symptômes psychotiques, les stabilisateurs de l'humeur ou les antipsychotiques atypiques sont souvent prioritaires.
Posologie et administration
Schizophrénie par voie orale : débuter avec 1 à 5 mg deux à trois fois par jour, augmentation individuelle. Dose d'entretien généralement 3 à 15 mg par jour, jusqu'à 40 mg par jour en phases aiguës.
Dépression avec troubles de la motivation (usage hors indication) : 0,5 à 1 mg le matin, augmentation éventuelle à 1,5 à 3 mg par jour. Les doses plus élevées passent dans la plage d'action antipsychotique.
Dépôt (décanoate de flupentixol) : 20 à 100 mg par voie intramusculaire tous les 2 à 4 semaines, adaptation individuelle selon l'effet clinique. Titration progressive.
Pédiatrique : non autorisé chez l'enfant.
Insuffisance rénale : généralement pas d'adaptation posologique. Insuffisance hépatique : réduction de dose requise en cas d'insuffisance modérée à sévère, car la métabolisation hépatique est dominante.
Administration : comprimés à avaler sans mâcher avec de l'eau, de préférence à la même heure de la journée. Effet stimulant à faible dose, préférer donc le matin pour éviter les troubles du sommeil.
Application du dépôt : injection de préférence dans le muscle fessier ou deltoïde. Alterner les sites d'injection. Titration initiale en chevauchement avec la thérapie orale.
Effets indésirables
Très fréquent : somnolence ou paradoxalement troubles du sommeil, fatigue, sécheresse buccale, prise de poids, hypotension orthostatique.
Fréquent : symptômes extrapyramidaux tels qu'acathisie, parkinsonisme, dystonie aiguë, hyperprolactinémie avec galactorrhée, troubles du cycle menstruel ou dysfonctionnement érectile, tachycardie, constipation, prise de poids.
Occasionnel à rare : dyskinésies tardives lors d'un traitement à long terme, syndrome malin des neuroleptiques (SMN) avec fièvre, rigidité musculaire, troubles de la conscience et élévation de la CK, allongement du QT, syndrome métabolique, convulsions, réactions cutanées allergiques.
Application liée à la démence : mortalité augmentée et risque d'accident vasculaire cérébral accru chez les patients âgés atteints de démence, s'applique à toute la classe de principe actif.
Suicidalité : risque basal augmenté chez les patients atteints de schizophrénie et de trouble schizoaffectif. Un suivi psychiatrique étroit est essentiel.
Interactions
- Autres substances dépressives du système nerveux central (benzodiazépines, substances Z, opioïdes, alcool) : sédation accrue, risque de chute.
- Principes actifs prolongeant l'intervalle QT (méthadone, amiodarone, citalopram à dose plus élevée, certains antibiotiques) : allongement cumulatif du QT.
- Antihypertenseurs : hypotension additive et risque de chute.
- Lévodopa et agonistes dopaminergiques : affaiblissement réciproque de l'action.
- Inhibiteurs de CYP2D6 (paroxétine, fluoxétine, bupropion) : taux de flupentixol augmentés.
- Inducteurs de CYP2D6 : taux plus bas, affaiblissement de l'action.
- Lithium : combinaison rarement symptômes neurotoxiques, observation clinique.
- Anticholinergiques : parfois combinés en cas de symptomatologie extrapyramidale (bipéridène), action anticholinergique additive.
Remarques particulières
Grossesse : données limitées. Au troisième trimestre, des troubles de l'adaptation néonatale avec tremor, troubles du sommeil, problèmes respiratoires ou difficultés de tétée sont possibles. Utilisation selon l'évaluation individuelle risque bénéfice. Allaitement : passage dans le lait maternel, l'allaitement pendant le traitement n'est généralement pas recommandé.
Enfants et adolescents : non autorisé.
Patients âgés : sensibilité accrue à la sédation, chutes, réactions cardiaques. Dose d'amorce basse, titration lente, ECG en cas de facteurs de risque cardiaque.
Avant le début du traitement : ECG avec évaluation du QT, électrolytes, valeurs hépatiques et rénales, glycémie et lipides, test de grossesse le cas échéant. Antécédents d'antipsychotiques antérieurs, symptômes extrapyramidaux, antécédents cardiaques, convulsions.
Suivi du traitement : réévaluation régulière de l'efficacité, observation des symptômes extrapyramidaux, contrôles du poids et du métabolisme tous les trois à six mois, prolactine selon indication clinique.
Changement de dépôt : lors du changement entre thérapie orale et dépôt, respecter scrupuleusement les schémas de chevauchement, car la cinétique d'action et la durée d'action diffèrent.
Mode de vie : nutrition, exercice physique, structuration sociale, évitement des drogues et de l'alcool excessif soutiennent le succès thérapeutique.
Capacité à conduire : souvent réduite lors du titrage et des changements de dose, possible en état stable selon l'évaluation individuelle.
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Questions fréquemment posées
Quelle est la différence entre le flupentixol et le Fluanxol ?
Le flupentixol est la dénomination commune internationale (DCI), Fluanxol le nom commercial le plus connu en Allemagne. Pharmacologiquement, les deux sont identiques. Il existe également des génériques et des préparations dépôt (Fluanxol Depot respectivement décanoate de flupentixol).
Pourquoi le flupentixol peut-il avoir un effet antidépresseur ?
À faibles doses, le flupentixol bloque principalement les récepteurs D2 présynaptiques, ce qui augmente paradoxalement la libération de dopamine et agit de manière stimulante pour la motivation. À doses plus élevées, le blocage postsynaptique des récepteurs D2 domine avec un effet antipsychotique. La dépendance à la dose est une particularité de la substance et la rend intéressante dans les dépressions avec inhibition.
Quels sont les avantages de la forme dépôt ?
Les formes dépôt améliorent significativement l'observance thérapeutique et réduisent le risque de rechute chez les patients atteints de schizophrénie. Une injection tous les 2 à 4 semaines est plus simple à gérer que des comprimés oraux quotidiens et soulage les patients et leurs proches. En cas de traitement stable, la forme dépôt est souvent la solution la plus robuste.
Que faire en cas de symptômes extrapyramidaux ?
En cas de dystonie aiguë, le bipéridène par voie intramusculaire ou orale aide. En cas d'acathisie et de parkinsonisme, la dose de flupentixol est réduite ou un anticholinergique est brièvement ajouté. En cas de dyskinésies tardives (après des mois à des années de traitement), une adaptation thérapeutique sous accompagnement spécialisé est nécessaire.
Sources
- Gelbe Liste, profil du principe actif flupentixol
- BfArM, Institut fédéral allemand des médicaments et des dispositifs médicaux
- AWMF, Directive S3 sur la schizophrénie
- Société allemande de psychiatrie
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