Trospium
Anticholinergique quaternaire dans l'hyperactivité vésicale
Le trospium est un anticholinergique de type ammonium quaternaire, disponible en Allemagne depuis 1991 pour le traitement de l'hyperactivité vésicale et de l'hyperréflexie du détrusor. Les noms commerciaux sont Spasmex, Spasmo Urgenin Neo et Spasmo Lyt ; les génériques sont largement répandus. La substance compte parmi les antagonistes des récepteurs muscariniques les plus anciens encore utilisés pour la relaxation vésicale et se distingue par un passage particulièrement faible dans le liquide céphalorachidien.
La structure chimique particulière, avec une charge positive permanente portée par l'azote quaternaire, empêche le passage de la barrière hémato encéphalique. Cela rend le trospium particulièrement intéressant, comparé aux anticholinergiques tertiaires comme l'oxybutynine, pour les patients âgés sensibles aux effets anticholinergiques centraux tels que confusion, délire ou troubles mnésiques. La liste Priscus mentionne le trospium comme une alternative maîtrisable chez le sujet âgé.
Mécanisme d'action
Le trospium bloque de manière compétitive les récepteurs muscariniques de l'acétylcholine de type M3 au niveau de la musculature lisse vésicale. L'acétylcholine, libérée par les terminaisons nerveuses parasympathiques, déclenche via M3 la contraction du détrusor vésical. Ce blocage empêche les contractions involontaires, augmente la capacité vésicale et prolonge l'intervalle entre les mictions.
La substance se lie en outre aux récepteurs M1 et M2 d'autres organes, ce qui peut engendrer les effets anticholinergiques périphériques typiques (sécheresse buccale, constipation, troubles de l'accommodation, tachycardie). En raison de la faible pénétration dans le SNC, les effets centraux tels que somnolence, confusion ou hallucinations sont nettement plus rares qu'avec l'oxybutynine ou la toltérodine.
La biodisponibilité après administration orale n'est que d'environ 10 pour cent ; la substance est hydrophile et est éliminée en grande partie inchangée par voie rénale. La demi vie est d'environ 18 heures. La prise à jeun est importante, car les aliments peuvent encore réduire l'absorption déjà faible. La prise au moins une heure avant le repas ou deux heures après est recommandée.
Indications
- Hyperactivité vésicale avec incontinence par impériosité chez l'adulte
- Pollakiurie et impériosité mictionnelle sans cause organique identifiable
- Hyperréflexie du détrusor en cas de trouble neurogène de la vidange vésicale (sclérose en plaques, paraplégie, maladie de Parkinson)
- Formes mixtes d'incontinence urinaire à composante d'impériosité dominante
- Vessie irritable postopératoire après intervention urologique
Posologie et administration
Dose standard : 15 mg trois fois par jour ou 20 mg deux fois par jour. Formes à libération prolongée : 60 mg une fois par jour. Le choix entre les formes galéniques dépend de la tolérance et du confort ; l'effet thérapeutique est comparable.
La prise s'effectue une heure avant le repas ou au plus tôt deux heures après. Avaler les comprimés sans les croquer avec un verre d'eau. En cas d'oubli, prendre la dose suivante comme prévu, sans doubler la dose.
Insuffisance rénale : pour un DFG estimé entre 10 et 30 ml/min, 15 mg une fois par jour ou un jour sur deux. Pour un DFG estimé inférieur à 10 ml/min, contre indiqué. Insuffisance hépatique : pas d'ajustement formel de la dose en raison d'une élimination principalement rénale. Patients âgés : instauration prudente, bien que le trospium soit mieux toléré que d'autres anticholinergiques.
Effets indésirables
Très fréquents et fréquents : sécheresse buccale (nettement plus fréquente que les autres symptômes), constipation, dyspepsie, nausées, céphalées, vision floue, troubles de l'accommodation, tachycardie, rétention urinaire chez les patients prédisposés.
Peu fréquents : douleurs abdominales, diarrhée, flatulences, éruption cutanée, prurit, infections urinaires, rhabdomyolyse décrite en cas d'insuffisance rénale sévère.
Rares : réactions anaphylactiques, angioœdème, déclenchement d'un glaucome à angle fermé, trouble mictionnel pouvant aller jusqu'à la rétention urinaire, troubles de la motilité gastro intestinale, effets centraux au cas par cas en cas d'atteinte préalable de la barrière hémato encéphalique (confusion, délire).
Particularité chez le sujet âgé : même avec une faible pénétration dans le SNC, un délire anticholinergique peut survenir en cas de charge anticholinergique globale liée à une polymédication. La somme de plusieurs substances à activité anticholinergique (trospium plus prométhazine plus amitriptyline) constitue le principal danger, et non le trospium seul.
Interactions
- Autres anticholinergiques (bipéridène, amitriptyline, prométhazine, scopolamine) : effets anticholinergiques additifs, tenir compte de la charge globale
- Parasympathomimétiques (pilocarpine, carbachol) : atténuation réciproque de l'effet
- Antiacides contenant de l'aluminium ou du magnésium : réduisent l'absorption du trospium, respecter un intervalle de 2 heures
- Substances utilisant la sécrétion tubulaire active (metformine, procaïnamide, digoxine) : concurrence théorique pour l'élimination rénale, rarement pertinente en clinique
- Substances ralentissant la motilité (opioïdes, lopéramide) : constipation additive
- Inhibiteurs de la pompe à protons, antagonistes H2 : la modification du pH gastrique peut légèrement influencer l'absorption
Précautions particulières
Contre indications : glaucome à angle fermé, myasthénie grave, rectocolite hémorragique sévère, mégacôlon toxique, obstruction mécanique des voies urinaires (obstacle cervico vésical), tachyarythmies, insuffisance rénale sévère (DFG estimé inférieur à 10 ml/min), hypersensibilité connue.
Calendrier mictionnel : avant le début du traitement, un calendrier mictionnel sur au moins trois jours est utile. Il documente la fréquence mictionnelle, le volume et la continence, permet d'évaluer le succès thérapeutique et de différencier d'une hyperactivité due à des causes mécaniques.
Association à la rééducation périnéale : le traitement médicamenteux ne remplace pas la kinésithérapie. La rééducation périnéale, l'entraînement vésical et le calendrier des mictions restent des piliers du traitement de base non médicamenteux. L'association au trospium est plus efficace que chaque mesure prise isolément.
Grossesse : expérience limitée, utilisation uniquement en cas d'indication impérative. Allaitement : utilisation non recommandée, passage dans le lait maternel non quantifié avec certitude. Enfants et adolescents de moins de 18 ans : pas d'autorisation de mise sur le marché.
Surveillance : calendrier mictionnel, détermination du résidu post mictionnel à 4 semaines, créatinine et électrolytes en cas d'insuffisance rénale. Évaluer le succès thérapeutique après 8 semaines ; en cas d'efficacité insuffisante, envisager un passage au mirabegron ou à un autre anticholinergique.
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Questions fréquentes
Pourquoi dois je prendre le trospium à jeun ?
La biodisponibilité du trospium n'est déjà que de 10 pour cent, les aliments réduisent encore l'absorption. La prise une heure avant le repas ou deux heures après assure des concentrations plasmatiques plus fiables et une meilleure efficacité. Une prise régulière à la même heure est importante.
Pourquoi le trospium convient il au sujet âgé ?
En tant qu'ammonium quaternaire, le trospium ne franchit pratiquement pas la barrière hémato encéphalique, c'est pourquoi les effets anticholinergiques centraux tels que confusion, délire ou troubles mnésiques sont nettement plus rares qu'avec l'oxybutynine ou la toltérodine. La liste Priscus présente le trospium comme une option maîtrisable en gériatrie.
À quelle vitesse le trospium agit il ?
Une amélioration de l'impériosité mictionnelle se fait souvent sentir dès la première semaine ; le plein effet sur la fréquence mictionnelle et l'incontinence apparaît après 4 à 8 semaines. L'évaluation de l'efficacité à l'aide d'un calendrier mictionnel à 8 semaines est standard ; en l'absence d'amélioration, envisager un changement de traitement.
Dois je quand même faire de la rééducation périnéale ?
Oui, absolument. Les médicaments ne font qu'atténuer l'impériosité mictionnelle involontaire, ils ne renforcent pas les sphincters. La rééducation périnéale, l'entraînement vésical et les adaptations comportementales sont des composantes essentielles du traitement et agissent en synergie avec le médicament. L'association est plus efficace que chaque mesure prise isolément.
Sources
- EMA, Agence européenne des médicaments
- AWMF, recommandation S2k sur l'incontinence urinaire de la femme et de l'homme
- Gelbe Liste, profil du trospium
- BfArM, Institut fédéral des médicaments et dispositifs médicaux
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